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全球报道:抗癌药进医保引质疑

放大字体  缩小字体 发布日期:2019-07-05  来源:网易

用200个人的看病钱给一个人吃靶向药,公平吗?

那么其他非肿瘤患者耽误得起吗?抗癌药开药难的话题进入公共空间后,也出现了一些质疑声音。

“用200个人的看病钱给一个人吃靶向药,公平吗?”有网友在一篇文章下留言,上一句则更不客气,“医保的钱也不是大风刮来的。”

进入医院管理层后,郭杰也时常思考这个问题。他给记者算了一笔账,“泰瑞沙”医保谈判后的价格是每盒1.5万元,新农合的保费是每人每年220元。在他所在的省份,医保基金一年需要为一位服用“泰瑞沙”的患者支付大约10万元,相当于花了454个新农合参保人的保费。

他每天都能在医院看到,尿毒症患者每周都要透析,糖尿病患者需要定期注射胰岛素,还有很多患者的疾病可以治愈,“占小部分的肿瘤患者可能会挤占他们的医疗空间”。

这让他感到困惑,“医保是项普惠型的制度,是要‘保基本’,癌症靶向治疗应该包含在‘基本’内吗?”

从国家层面来说,把数十种靶向药列入国家基本医疗保险药品目录乙类范围,已经明确了靶向治疗的“基本”定位。况且,保险本身就是个共济制度,具备分散风险的能力,意味着参保人众多而大病发生不多,保大病也是医保的应有之义。

今年6月,国家医保局医药服务管理司司长向媒体透露,2019年一季度,全国靶向药报销金额为10.58亿元。

2018年,我国医保基金共支出1.76万亿元,平均每季度支出4400亿元。即使忽略医保基金每年支出的增幅,以及上半年支出高于下半年的规律,靶向药也只占医保支出的0.24%。很难说,靶向治疗的癌症患者“挤占”了其他非肿瘤患者的医保资源。

根据国家癌症中心的报告,2015年我国平均每天超过1万人被确诊癌症,平均每4个去世的人里,就有1个因为癌症死亡。并且近十几年,我国的癌症发病率都在以每年3.9%的速度上升。

抗癌药进医保引质疑:200人看病钱给1人抗癌公平吗?

“谁能保证自己以后一定不是癌症患者呢?”韩晓晨反问,“至少从数据上看,这很可能发生。”

在不少人眼中,癌症是“绝症”的同义词。靶向药虽然能延长生命,但并不能根治癌症。在统计学上,患者的生命长度往往可以准确度量。

“有人会觉得,很多癌症患者都是老年人,他们已经进入人生末期,还要占用那么多资源。”韩晓晨说。

“与癌共舞”社区里,有不少晚期癌症患者通过科学抗癌,生存期已经超过10年。在医学上,癌症的5年生存率是个关键的指标。对晚期患者来说,5年就像大山一样难以翻越。去年,社区发起了一项“跨越五年”的征文,收集患者的抗癌故事。

一位丈夫在经历放化疗、靶向治疗后,现在已经生存8年。他说自己追求有质量的生活,提前写下生命最后放弃治疗的遗嘱,然后回到热爱的工作岗位,退休后和妻子一起旅游。

照片里,他穿着登山服站在壮丽的大峡谷前,笑容灿烂,看不出一丝病态。

“癌症永远无法遮挡我们对生命的热忱。”妻子在文章的结尾写道。

对亲人来说,他们有时比患者本人更不想离去。

一个90后小伙在文章里记录母亲的故事。在他的印象里,母亲是一位坚强、隐忍的农村女性,一辈子没有抱怨过苦累。但在病房里,来回走动锻炼的母亲,没走几步就摇摇晃晃倒在他身上时,他只想拼尽一切把母亲留在世上。

“即使是一年的生存,对患者整个家庭来说都是非常重要的。而10年的生存意味着他可以看自己的孩子,从小baby到长大成人,这是非常幸福的。”韩晓晨的母亲去年因肺癌去世,在此之前,她的母亲与癌症抗争了8年。

“也许公众会发现癌症患者也是有生活的,他们也有很多人生任务可以去完成的。”韩晓晨说,“想根治癌症不可能,但把它变成一个慢性病,和它平衡共生,来延长患者生命的长度和拓展生命的维度,这个是完全可行的。”

可现实总是会给人们出很多困难的选择题。

非小细胞肺癌里有一种ALK基因重排类型,这一类型的患者大多比较年轻,有很多甚至不到30岁。如果经过一线和二线的靶向治疗,患者的平均总生存期能达到近7.5年。

去年纳入医保的17种靶向药里,其中有两种是针对ALK突变的非小细胞肺癌,医保谈判后的价格也分别高达每瓶(盒)1.5万和3万元。整个疗程下来,医保需要为一名患者至少支付150万元。

这就像天平的两端,一端是一个年轻人最后的7年半生命,一端是可以拯救更多人的150万元医保基金,如何判断哪一端更重?

或许没有人能帮别人作出判断。何明经常看到“花那么多钱看癌症,不如在旅途中走完自己的最后一程”这种看似“美好”的建议。

他曾接诊过一个患者,在得知自己癌症晚期后,毅然决定放弃治疗,开始旅行,打算“走”在路上。

两个月后,何明又在诊室见到了这位患者。肿瘤骨转移的疼痛摧毁了他的所有信念,他双眼充满惊恐,请求医生想办法救他。

“作为医生,我要把所有可行的治疗方案告诉患者,让他自己选择。”何明说,“只有患者才能为自己作出决定,而不是其他任何人。”

辅助用药该不该“辅助”

对一些地方医保基金来说,在蛋糕暂时不能做大的情况下,重新整理盘子成了最优的解决方案。

首先是降低药品采购成本。去年12月,11个城市参与药品集中采购试点,就像大型“团购”一样,在明确采购量的情况下,让药企竞标,低价者中标。不少药品在这次“带量采购”中大幅降价,为医保基金腾挪出更多空间。

医院也实行“零差价进药”制度,过去医院可以在药品采购价的基础上,最高加价15%卖给患者,如今采购价和卖出价相同,减轻了患者和医保基金的负担。

成本降低后,合理用药成为另一个重要手段。国家卫健委曾制定“药占比”“耗占比”考核指标,规定用药费用和耗材费用在医院总收入中的占比不能超越红线,从而遏制过度医疗、“以药养医”等现象,医保基金得以更加合理使用。

但在这个蛋糕盘子中,还有一种药品占据着相当比例的份额——种类繁多的辅助性用药,尤其是中成药。

在郭杰看来,有些“还不如葡萄糖”的药品挤占了治疗性用药,包括靶向药的空间。

“癌症患者复查时一般都需要住院,然后一堆中药注射剂就被堂而皇之地用上了。”郭杰说,这几乎成了一种标准流程,“医生不开就不行,否则医院审查时,就属于‘不完善病历’。”

这些中药注射剂并不便宜,刘文也接受过这种“辅助治疗”,“一个疗程也要几千元”。

记者查阅一款号称“全国销量冠军”的抗癌类中药注射剂时发现,其在2015年全国的销售额接近32亿元。这款说明书上适用“原发性肝癌、肺癌、直肠癌、恶性淋巴瘤、妇科恶性肿瘤”的药品,在上市前,甚至没有进行安全性和有效性临床试验。

这些都不会妨碍部分医生开出相应的处方。

抗癌药进医保引质疑:200人看病钱给1人抗癌公平吗?

“在我们医院,医生开这些药是正确的,是被鼓励的。”黄方第感叹,一些进入国家基本药品目录里的中成药,因为没有达到用药比例,被领导批评,要求一定“要达到指标”。

被鼓励之外,还有利益。

一位医药代表向记者透露,通常情况下,中成药给医生的回扣都在30%~40%间。那些进口的靶向药,或者高级抗生素,往往是零回扣。

“这些药物增加的是非必要医保负担。”黄方第告诉记者。“该用的药不用,不该用的药乱用,实际上这是我们最大的问题。”

好消息是,这一现象有望得到缓解。近年来,四川大学华西医院、中南大学湘雅二医院等知名医院都发布通知,明确医院新药申报或药品采购,“不接受中药制剂、辅助用药”。

去年12月,国家卫健委发布《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》,要求辅助用药在进入医疗机构前,需要“充分评估论证辅助用药的临床价值,按照既能满足临床基本需求又适度从紧的原则,进行严格遴选”。同时计划制定全国和各省辅助用药目录,规范用药。

处方之外

黄方第曾接诊过一个晚期食道癌病人,也是他“关系非常好的朋友”。

病人对国内所有适应食道癌的药,都已经耐药。黄方第没有给他开处方,也没留下任何记录,只是让他自己去药店买一种抗鼻咽癌的药试一试。后来,朋友真的好了起来,不停地感谢。

在国外,这款药已经把食道癌列入适应症范围,但国内还没跟上。医生如果超出适应症给患者用药,很容易陷入医疗纠纷,大部分时候医生都会严格遵从国内的临床指南开具处方。

“现在这样很容易犯错误,但我知道他是不会告我的。”黄方第把整个过程形容为“偷偷摸摸”,他很难想象如果病人不是自己要好的朋友,他会不会在明知有药可救的情况下,却对病人摇头。

在恶性肿瘤诊疗领域,国际上的药品、疗法,甚至是理念的更新都很快。“如果两年不学习,就会完全跟不上最新的治疗方案。”何明感叹,“国内的指南至少滞后两年。”

他曾在北京某大型三甲医院进修半年,看到北京的肿瘤科医生参照的都是国外最新的临床指南,超适应症开药也并不少见。但回到地方,他也和黄方第一样,碰到类似的患者,只有束手无策。

韩晓晨也碰到过一些患者,因为对药物不敏感,需要加大剂量才能控制病情。但医保适应症对日用量也有严格限定,“多出来的那部分,患者只能自费”。

为了规范用药、杜绝骗保,医保规定患者必须做基因检测,并且结果中有对应的靶向药相关靶点才可以正常报销。有些患者,因为身体状况或者病灶的位置无法接受穿刺活检,不能做基因检测,但“盲试”靶向药却有效,也只能“错过”医保。

最终,很多患者,不管是像刘文那样因医保控费买不到药,还是因为需要的药物超出国内规定的适应症,都只剩下一个选择:自救。

郭杰的父亲在2016年3月确诊为非小细胞肺癌,当时他们需要的靶向药还没有进医保。作为医生,他坚持让父亲服用每月1.8万元的正版药,甚至做好了卖房的准备。

几个月后,他的父亲出现一代药耐药。当时“泰瑞沙”还没在国内上市,他不想看着父亲离去,开始四处托人从印度买仿制药。后来他甚至购买原料,自己在家制作胶囊,只为留住父亲。

“不管你是医生,还是警察,或者其他职业,在病人面前,你只剩下一个身份:癌症患者家属。”回忆起那段经历,他声音变得低沉。

抗癌药进医保引质疑:200人看病钱给1人抗癌公平吗?

那位坐在马路上哭泣的老人也选择了仿制药,她说那次心酸的经历,是她最后一次去医院开药,“从此那些求爷爷告奶奶的事都与我无关”。

刘文也吃上了仿制药,病情暂时得以控制。但他说自己做梦都想吃上医保药,他相信正版药的疗效一定比仿制药好,最关键的是,医保药有保障,“国家不会说断供就断供”。

(除韩晓晨外,文中人物皆为化名)

苏泓珵 本文来源:中国青年报 作者:杨海责任编辑:苏泓珵_NBJ9980
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