深圳市政协召开“进一步推进我市医药卫生改革”专题协商会。南方日报记者 朱洪波 摄
北大深圳医院自助挂号、缴费、预约取号机为市民提供便利。南方日报记者 朱洪波 摄
医改是一个世界性的难题。2009年9月，深圳启动新一轮医改。2010年，又成为国家城市公立医院改革首批试点城市之一。近8年来，深圳医改有何成效？改革过程中存在哪些问题？下一步又该如何推进？
6月22日下午，深圳市政协召开“进一步推进我市医药卫生改革”专题协商会，政协委员们为深圳医改“把脉”“开药方”。同时，会上发布了一份深圳建市以来最详实的医疗卫生调研报告。这份调研报告由55名政协委员历时4个月完成，由1份总报告、4份小组分报告和13份子报告组成。
报告指出，深圳医改由于目标的定量分解在科学性和合理性上存在不足，造成路径安排不清晰，依然停留在试点探索阶段，“经验”“模式”频出，但仍未形成统一模式。对此，委员们认为，现阶段深圳医改的重点是对标国际先进水平，强化顶层设计，统筹推进医疗、医保及医药相关领域改革，改供方、去“产能”，防过度医疗；补需方、转方式，促同质服务，实现医疗卫生服务以疾病诊疗为中心向以健康促进为中心转变。
成绩与问题并存
近年来，深圳通过进一步加大医疗卫生事业的投入和改革力度，医疗卫生事业获得长足发展。
首先是医疗卫生资源总量增加，资源结构不断优化；其次是医疗技术水平加快提升，学科建设不断加强；再次是居民健康指标显著提升；最后是医改取得了阶段性突破。罗湖医院集团改革、公立医院管办分开改革、医疗卫生财政补助机制改革和卫生综合监管制度建设等4个方面的改革成效被国务院医改办、国家卫计委向全国推广。
报告指出，虽然深圳医药卫生事业发展取得了明显成效，医改也取得阶段性进展，但是与城市经济发展水平相比还存在巨大的落差。
一是城市发展客观现实对深圳医改的挑战巨大；二是医改目标量化的科学性和医改路径的系统性共识均需进一步提升；三是现行医药卫生事业的管理体制仍需进一步理顺；四是社康中心“院办院管”体制出现弊端；五是现行结算及监督规制不完备，不利于医保资金的有效利用。
明确医改“是谁的事”
委员们建议，深圳应借鉴国际先进经验，科学确定医药卫生事业发展战略目标和实施“路线图”，避免“头疼医头、脚疼医脚”式的被动应付。建立强力推进医改各项任务落实的制度安排，将医药卫生融入所有政策。
同时，要进一步理顺医改的责任主体，明确医改“是谁的事”。委员们建议，将市医改办独立设置或从市卫计委改设到市改革办（或发改委），进一步明确市医改办“政策设计者”而非“措施操盘手”的定位。
还要进一步理顺管理体制。对全市公立医院实行一体化管理，不论何种管理模式，在不改变人财物隶属关系的前提下，对全市公立医院实行统一质量管理，统一资源共享，统一分级诊疗，统一绩效评价。借鉴深圳国有企业改革成功经验，尽快建立与不同管理模式相适应的管理制度和运行机制，落实总会计师制度，推行全面预算管理和全成本核算管理，减少不同管理模式带来的政府投入效能差异。
进一步改革社康管理体制和运行机制，夯实分级诊疗网底。委员们建议，在市卫计委成立深圳市社区健康服务指导中心，统一对全市社康服务机构进行业务指导、人员培训、质量管理、绩效评价。条件成熟时，各区在区级层面建立社区健康服务管理中心，将全市公立社康服务机构从举办医院独立出来，解除社康与举办医院的双向转诊“捆绑”关系。
此外，委员们还建议深圳应尽快建立医保筹资、结算、监督相对独立的管理体制，加快结算方式改革，逐步实现第三方结算。根据医疗机构分级、病种分级等调整医保支付比例，更好引导分级诊疗。加强医保使用监督，管好深圳的“钱袋子”，防止过度使用医保。
■延伸阅读
A 社区怎样留住全科医生？
社区健康服务是城市基层卫生服务体系的主体，全科医生是分级诊疗实现的基石。但是，目前深圳的基层医疗机构数量庞大，多而不强，社康引不进、留不住人才，临聘人员占了65.57%，大量优秀的全科医生逃离社康中心。据统计，2016年全市流失社康人员455人，占总人数的6%，其中，全科医生流失217人。
截至2016年底，深圳有社康中心630家，全市社康中心的覆盖率达到了100%。专题调研基本医疗与公共卫生组组长、市政协委员廖欣指出，630家社康中心虽然不断投入建设，但由于区域经济社会发展水平不同，总体医疗技术水平不高，管理粗放。
基层医疗机构人才引进困难。本科以下低学历占41％，中级以下低职称人员占38%。社康临聘人员占了65.57%，大量优秀的全科医生逃离社康中心。“社康人员最大的痛点是流动性大，很难把心静在岗位上。”龙岗区政协委员、龙岗区社区健康服务管理中心主任徐良玉说。据统计，2016年全市流失社康人员455人，占总人数的6%。其中，全科医生流失217人，护士144人，其他人员94人。
全科医生为何逃离社区？调研发现，其收入低于行业收入的现状是主因——2016年深圳社康医护人员平均年薪仅为14.9万元，而市属公立医院人均工资总额标准为25.19万元。此外，高强度的工作让全科医生缺乏幸福感。2016年，深圳社康中心用不到10%的人员配置，完成了全市总诊疗量33.3%基本医疗和90％以上的基本公共卫生服务。
如何才能让优秀的人才流向社区？委员们建议，一是从资源上给予优先供给，完善财政投入、财政补偿、医保支付、人事管理等配套政策；二是建立区别于医院系统的、独立的社康服务体系，使社康服务从竞争性医疗市场中退出来；三是建立吸引和留住人才的薪酬体系；四是加强人才培养和引进。
B 医保结余400亿怎么用？
深圳已经真正实现全民医保了吗？调研结果显示，截至2016年年底，深圳市基本医疗保险和地方补充医保参保人数达到1291.8万，其中一、二、三档参保人数分别为399.1万、500.8万、391.9万，形成了“广覆盖、多层次”的社会医疗保险体系，并建立了总额控制下的复合式支付制度。不过，据市统计局统计，深圳实际管理人口1800万人，也就是说，目前深圳仍有一部分自费病人，医保是否已真正实现全覆盖仍需考量。
与我国部分地区医保基金出现赤字不同的是，由于深圳参保面逐年扩大，加上处于参保年龄结构年轻化的人口红利期，截至2016年年底，深圳市医疗保险基金累计结余超过400亿。其中一档参保人个人账户累计结余超过300亿。
为了改善目前存在问题，专题调研基本医疗保障组组长、市政协委员张洪建议，应活化个人账户，在深圳市全面建立和推行医疗意外险，简化理赔。同时，在已实施166种病种付费的基础上，进一步推进按病种包干付费支付方式改革，即预先核定病种付费结算标准，医院诊疗发生费用超过付费标准的，社保基金不予支付；未达到付费标准的，与付费标准差额部分归医院。这样对医院而言，医疗服务收费项目从收入变成了成本，通过这种方式，建立医院自我控费机制。
C 药品集团采购竞争缺失怎么办？
深圳率先启动公立医院药品集团采购的改革试点工作。目前，深圳市公立医院药品采购可在省药品采购招标平台进行和市平台GPO（药品集团采购）进行。然而，省药品采购平台药品目录有23036条，而全市公立医院常用药只有1000多种，药品采购甄选难度较大。此外，各个医疗机构的药品目录和价格差异较大，药品规格与剂型众多，医疗机构没有议价能力，药价虚高现象难以杜绝。而在市平台层面，深圳GPO目前只有全药网药业一家集团采购组织，提供市级药品采购平台服务，缺少竞争机制。
对此，专题调研基本药物制度组长、市政协委员周晓梅建议，由医保部门统一招标采购基本药品目录上的药品；由医院或者主管部门或者医联体招标采购非药品目录的药品。同时，建议政府建立招标采购平台的建设标准，建立并审核平台运营商、药品供应商的准入标准，严格审核，严格把控药品进入标准。同时，构建药品采购平台的评价体系，营造公平、公正、公开、有序的竞争环境。
■部门回应
市编办：将对社康管理模式进行评估
关于医改办的设置模式问题，一是深圳参照国家和省的模式设置，把医改办公室调整到卫生计生部门。二是考虑到医改工作的专业性，由卫生计生主管部门牵头推进，具有更强的专业支持。而且深圳市实行管办分离，市卫生计生委从办医角色当中脱离，力量可以更多放在医疗卫生事业发展上。下一步，编办将会结合委员们的意见，会同卫计委做研究评估。
关于公立医院管理体制问题，调研报告指出，目前市属公立医院有医管中心管理、外地院校管理、市政府和外地院校联合管理、高校管理等4种管理模式，更准确表述是办医主体多元化，这些主体主要对公立医院人财物运行进行相应的监管，而市卫计委作为全市医疗行业的主管部门，进行统一监管。
对于社康中心的管理体制问题，目前，市卫计委主要由基层卫生指导处承担全市社康服务中心的统筹工作，各区则有社康服务指导管理中心作为事业单位，承担全区社康中心的管理和指导工作。下一步，编办将会对这个问题进行研究，从机构编制上提供进一步保障。市编办也将同市卫计部门对“院办院管”的社康管理模式做一个评估。
市卫计委：重点推进六大改革
“十三五”期间，医改的主要目标是要形成较为系统的基本医疗卫生制度的政策框架，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，包括分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障和综合监管等。国家、省、市的医改不仅有定性目标，也有明确的定量指标要求，比如基层诊疗量占比，家庭医生签约覆盖率，医疗费用增长控制幅度等。
下一步，卫计委将突出重点做好以下工作：一是推进基层医疗集团建设，二是提高基层服务能力，三是加快推进公立医院综合改革，四是深化三医联动改革，五是增强社会力量办医的活力，六是加强医改的督察督导。
市人社局：放宽医疗人才引进条件
关于医疗人才引进难的问题，深圳出台了绿色通道制度，即只要团队成员带头人符合条件，其他成员均可放宽条件进入深圳。在人才保障方面，影响人才保障的主要是住房问题，深圳市专门成立了人才安居集团，对人才住房予以大力保障。
关于薪酬分配的问题，深圳早在2009年落实了国家绩效工资分配的制度，实施绩效总额控制，全额拨款单位可以有30%，差额拨款单位40%，自筹拨款单位50%，作为绩效考核工资。针对如何体现医务工作人员工作价值和工作量的问题，2013年1月，深圳开始实施对公立医院工资总量控制，总量控制依据工作量，工作性质和工作难度等因素设定。此外，院长年薪制也有一个比例，即不能超过常设岗位的公立医院人均水平的两倍。
