南昌市第六医院与南昌市西湖区系马桩街道人社所联合开展家庭医生签约启动仪式，为辖区的退休职工建立健康档案。家庭医生将上门为这些老人提供个性化的医疗、保健和健康教育等服务。本报记者 朱文标摄
7月12日，来自南昌市青云谱区岱山街道社区的退休老人正在岱山街道劳保所领取医保卡。我省构建完善的社会保障体系，使广大社区居民老有所医、老有所养。本报记者 朱文标摄
7月2日，南丰县人民医院组织党员医师利用周末休息时间，来到该县市山镇开展“向党的生日献礼”下乡义诊活动。 特约通讯员 黎兴旺摄
日前，由沪赣医促会组织的在沪赣籍医疗专家组来到景德镇市第二人民医院，为家乡患者免费施诊。 本报记者 邱西颖摄
7月初，在于都县贡江镇东溪村一间破旧的砖瓦房里，邬洪生多次感慨：“如果不是政策好，我肯定撑不到今天。”
今年37岁的邬洪生是一名肝硬化患者，此前十几年一直在接受治疗。2014年在广东打工时身体再次出现问题，住进当地医院，可治疗效果并不理想，加上省外治疗费用报销率比较低，他回到家乡继续接受治疗。谈起那段经历，邬洪生说，为了治病家徒四壁，全靠老婆一人撑着，曾经绝望得“生不如死”。
“回来治病便宜多了，报销了90%以上，而且治疗效果也比较好。”邬洪生年迈的老母亲欣慰地说：“去年的治疗总共花了15万多元，经过报销，最后我们只出了1万多元。”
两张直观明白的医疗账单
翻看他的医疗账单，里面的“四道医疗保障线”引人关注——
第一道保障线是城乡居民医疗保险，给他报销了7万元；
第二道保障线是大病医疗保险，报销了2.77万元；
第三道保障线是疾病医疗商业补充保险，报销了4.31万元。
第四道保障线是民政医疗救助，但因为他没有达到第四道保障线的报销标准，所以没有享受到第四道医疗保障线的补偿。
即便如此，经过前面三道医疗保障线，邬洪生报销了14.08万元，占总医疗费用的92.7%。
从另外一个患者的医疗账单，也可以直观感受到“四道医疗保障线”给贫困患者带来的福音。信丰县万隆乡万隆村低保对象李忠生，2009年被诊断患有胃癌，去年病情恶化，治疗花费了10万多元，但他自付部分不到两千元。记者从他的补充保险补偿明细表上发现：医疗总费用达10.19万元，基本医疗报销3.25万元，大病保险报销3.06万元，商业补充保险3.31万元，民政医疗救助3984元，剩余自付费用为1707.18元，自付比例仅为1.68％。
在赣州市，邬洪生和李忠生只是“四道医疗保障线”的千千万万受益者的典型案例。作为“四道医疗保障线”的先行试点城市，赣州在健康扶贫工作中取得了显著成效。据统计，2016年赣州市共补偿5171人次，其中，住院医疗总费用1.89亿元，新农合补偿8524.93万元、大病保险补偿3028.20万元、疾病商业补充保险补偿5567.45万元，个人自付1807.21万元，个人自付比例降至9.55%。“四道医疗保障线”的构筑，使贫困人口个人自付费用比例从近40%下降到目前的10%以内，大幅减轻了贫困患者的医疗负担。
四道防民致贫的医疗保障
作为我省人口最多、地域最广的设区市，赣州在“四道医疗保障线”先行先试的探索实施过程中积累了宝贵经验，为全省铺开“四道医疗保障线”奠定了基础。赣州市卫生计生委副主任刘远飞全程参与了先行先试工作，从他的介绍中，我们可以发现“医疗保障线”的完善有一条清晰的脉络——
第一道保障线是城乡居民基本医疗保险。目前，我省已实现全民医保。第一道保障线的初衷是要保障老百姓的基本医疗需要，但一旦遇到大病，老百姓经济负担就会很大。比如邬洪生，他的医疗费用是15.19万元，通过第一道医疗保障线，报销了7万元。虽然报销了将近一半，但余下的医疗费用依然让这个贫苦家庭一筹莫展。
于是，第二道保障线——城乡居民大病医疗保险应运而生。和第一道保障线一样，这也是全民都可享有的，它弥补了第一道保障线“病越大，自付费用越高”的缺陷。第二道保障线对贫困人口实行优惠政策，如起付线缩减一半、每一档的报销率提高10个百分点等。
应该说，前两道医疗保障线的设立，为患者构筑了坚强的医疗救助“防线”。但实施过程中发现，许多大病患者在接受治疗过程中，需要用到不在政策范围内的药物，而这些药物往往价格高又无法报销。因此，一场大病看下来，仍然有不少患者家庭因病致贫、因病返贫。在此背景下，为完善医疗保障体系，赣州针对贫困人口专门设置了第三道保障线。
第三道保障线是疾病医疗商业补充保险。通过这道保障线，重大疾病患者可以报销政策范围外的药物费用。这样就可以大大减轻群众医疗负担，有效防止因病致贫、因病返贫现象的发生。2016年赣州市政府出资9455万元，为105万贫困人口购买疾病商业补充保险。目前，我省按每人每年不低于90元的标准，为贫困人口购买重大疾病商业补充保险。今年赣州则提高筹资标准，由每人每年90元提高至120元。
第四道保障线是民政医疗救助。对于达到了大病险起付线的病人，政策范围内的医疗费用经过前三道保障线之后自己所出的费用，仍高于10%的，自付金额还可以报销50%。对于没有达到大病险起付线的病人，政策范围内的医疗费用经过第一道、第二道保障线之后自己所出的费用高于10%的，还可以报销30%。
“四道医疗保障线”协同互补，形成保障合力。如今，这张医疗保障网已在全省铺开，越织越大，越织越密。
一张覆盖全省的民生大网
让贫困人口看得起病、看得到病、看得好病，是保障贫困人口有效救治的主要目标，也是健康扶贫的底线工作。省卫生计生委基层处龚明亮介绍，目前全省大部分县市区都已构筑起“四道医疗保障线”，剩余县市区也将在年内实现全覆盖，一张解民之难、保民之康、治民之贫的民生大网正在织就。
国务院扶贫办摸底调查显示，全国贫困农民中，因病致贫的有42%；因灾致贫的有20%；因学致贫的有10%；因劳动能力弱致贫的有8%；其他原因致贫的有20%。这些致贫原因中，因病致贫成为农民贫困的最大诱因。我省因病致贫的户数占总贫困户数的比例由2011年的57.1%下降至2015年的44.4%，但在各种致贫原因中，因病致贫仍然最为突出。
因此，无论是预防新增贫困人口，还是减少已有贫困人口，都需要把医疗保障问题摆在突出位置。实施健康扶贫工程，防止因病致贫、因病返贫，是精准扶贫、精准脱贫的重要举措，在整个脱贫攻坚战中起到非常重要和关键的作用。中央将实施健康扶贫工程列为打赢脱贫攻坚战的七大行动之一，省委、省政府将实施健康扶贫工程纳入全省打赢脱贫攻坚战“十大扶贫工程”之一。要通过实施健康扶贫工程，整合多方资源，补短板、兜底线，提升贫困地区医疗卫生服务能力，减轻贫困家庭医疗费用负担，提高农村贫困人口健康水平，有效减少因病致贫返贫现象。
我省积极响应国家健康扶贫的号召，加强顶层设计，健全完善政策保障。2016年，我省组织基层乡村卫生人员上门，对全省102万因病致贫贫困人口进行了逐户、逐人、逐病调查核实，基本摸清了贫困家庭的患病人数、病种、病情、治疗需求等情况。同时，建立全省健康扶贫动态管理系统，实时掌握各地工作推进、救治效果、个案查询、统计分析和跟踪管理等信息。
在赣州先行试点的基础上，2016年8月，省政府印发《江西省健康扶贫工程实施方案》，紧紧围绕贫困人口“看得起病、看得好病、看得上病、更好防病”，提出了23条具体举措，因地因人施策、因病分类救治，“靶向治疗”“精准滴灌”，区别不同情况，采取一地一策、一户一档、一人一卡，精确到户、精准到人，切实提高健康扶贫的针对性和有效性。同年11月，全省全面实行贫困人口重大疾病医疗补充保险政策，为贫困人口构建起基本医保、大病保险、补充保险、免费救治、医疗救助等组合式、多层次保障体系。
有了“四道医疗保障线”，贫困患者看病花钱就有一张医疗兜底网。贫困患者经基本医保、大病保险报销后，个人负担费用全部纳入补充保险保障范围，其中，医保目录内费用，补充保险报销90%，个人负担10%；医保目录外费用，补充保险报销75%，个人负担25%，加上部分医疗救助，个人自负费用比例可以降到10%以内。
基层扶贫是扶贫工作的重中之重，基层医疗机构也是贫困人口健康服务的主要力量。省卫生计生委副主任曾传美说，在坚定不移构筑“四道医疗保障线”的同时，我省坚持“输血”与“造血”并重，全面提高基层医疗卫生服务的可及性和有效性，让农村贫困人口能够就近得到及时便捷优质的基本医疗卫生服务，力争到2020年贫困地区县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县，将“防”与“治”紧密结合，将“防线网”织得更牢、织得更密，让“防线”更持久地发挥作用。
一套积极创新的经验做法
好政策，需要好的执行。为了让“四大医疗保障线”更好地惠及贫困家庭，我省积极创新，实行“四升三降三制度”，提高了贫困人口基本医疗保障水平。
“四升”：一是提高门诊慢病报销待遇，报销比例由40%提高到50%，提高10个百分点，封顶线由3000元提高到5000元；二是提高大病保险报销比例，贫困人口大病保险报销比例比其他群众提高5个百分点；三是提高15种重大疾病保障水平，对贫困人口患有耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂及地中海贫血等15种重大疾病，在三级定点医院治疗报销比例由50%提高到70%，民政救助20%。截至目前，全省累计免费救治大病患者77.5万例，今年新增救治9.6万余例。四是提高医疗救助保障水平，五保对象政策范围内医疗费用，全额救助；低保对象救助比例提高5个百分点；其他建档立卡贫困户，纳入支出型大病救助范围予以救助。
“三降”：一是由政府出资为贫困人口购买城乡居民基本医疗保险，按照150元/人的标准（去年是120元），贫困人口不需要缴费；二是取消贫困人口县级、乡级医疗机构住院补偿起付线；三是贫困人口大病保险起付线降低50%。
但即便如此，办理报销手续的各项流程对老百姓而言都十分复杂繁琐，再加上各部门办公场所分散，这就造成了老百姓多头跑腿，同时也增加了办理人员的工作负担、严重影响报销进度。特别是符合四项补偿条件的贫困人口，报账需跑4个部门，十分不方便。各部门数据信息互通不及时也会造成应补未补、多报漏报等问题。为有效解决老百姓的这些问题，我省将“先诊疗后付费”和“一站式结算”纳入制度建设。
“三制度”：一是建立贫困人口重大疾病商业补充保险，即加固第三道保障线。二是实行先诊疗后付费制度，贫困患者住院不需缴纳预付金，减轻贫困患者垫资压力。目前，全省开展先诊疗后付费县级医院的比例达到74%。三是实行“一站式”结算制度。贫困患者在定点医疗机构“一站式”综合服务窗口，就可以得到基本医保、大病保险、补充保险、医疗救助“一站式”结算服务，目前实现住院“一站式”结算的县级医院比例达到69%。
“一站式”服务的推出和先诊疗后付费的实现，大大方便了贫困人口的就医，不仅省去了他们跑腿的麻烦，更重要的是解决了他们垫付不起医药费、借钱难的问题。家住石城县琴江镇常乐村的温扬东因尿毒症并发症引起脑溢血，在石城县人民医院住了19天，医疗费用共计16.5万元。温扬东的儿子带着老人的身份证、参合证和“一本通”等证件在专门的报账窗口办理相关手续后，医院通过相关系统的验证和核算，得出温扬东所要自付的费用是469.87元。老人痊愈后，温扬东的儿子在向医院支付469.87元后，便开开心心地带着老人出院了。这些主要是得益于先诊疗后付费和“一站式”结算机制的建立。
一份全国闻名的亮丽成绩
我省健康扶贫工程实施以来，政策措施不断完善，工作机制日益健全，重点任务得到落实，成效明显，全国闻名——
有成效：全省2016年因病致贫家庭总户数由2015年的29万户减少到18.2万户，减少10.8万户，减幅37%，占全省脱贫户数的44.7%；
有经验：2017年1月和6月，我省两次在全国健康扶贫工作会议上作典型经验发言；5月，我省参加国家卫生计生委第一次健康扶贫专场新闻发布会，介绍经验做法；
有影响：我省“精准施策助力健康扶贫”被评为2016年度全国“推进医改、服务百姓健康”十大新举措，贫困人口重大疾病医疗补充保险制度在全国推广；
有口碑：国务院副总理刘延东、国家卫生计生委主任李斌2016年9月在赣州市视察调研后，对我省健康扶贫工作给予了充分肯定；近日，省委书记鹿心社对我省健康扶贫工作作出批示，并给予了充分肯定。
我省健康扶贫工作虽然取得了一些成效，但仍有较大的提升空间。全省目前贫困人口113万，其中因病致贫占45.3%。我省将进一步完善政策、创新机制、狠抓落实，最大限度释放政策红利，为2020年全面完成脱贫攻坚任务作出应有贡献。据省卫生计生委副主任万筱明介绍，下一步，我省将紧紧围绕让农村贫困人口“看得起病、看得好病、看得上病、更好防病”，落实部门职责，加强统筹协调，采取力度更大、针对性更强、作用更直接的政策举措，努力提升贫困患者医疗保障水平，继续优化贫困人口健康服务，推动健康扶贫工程取得实效，保障农村贫困人口享有基本医疗卫生服务。
据介绍，我省今年还将推出健康扶贫工程“三个一批”行动计划，按照“大病集中救治一批、慢病签约服务管理一批、重病兜底保障一批”的要求，组织对患有大病和长期慢性病的贫困人口实施分批救治，将健康扶贫落实到人、精准到病，推进健康扶贫工程深入实施。
创新无止境，探索不停歇。目前，于都县还在积极探索医疗救助的“第五道保障线”。今年，于都县借助国家人口福利基金会资助的200万元，再从县财政支出3000万元，给于都籍60岁以上的群众购买重大疾病商业补充保险，防止这些容易患重大疾病的目标群体因病致贫。
于都县“第五道医疗保障线”的建立，是我省健康扶贫工作的又一重大探索，若成效显著、条件允许，将由于都延伸到赣州，再由赣州普及到全省……
患病严重时，邬洪生经常虚弱得无法起床。当天采访结束，邬洪生将记者送出门外。经过不间断的治疗，他正在逐渐的恢复当中。他说会好好接受治疗，活着就有希望，要看着一双儿女长大成人。
