原标题：《我不是药神》后央地竞相推出鼓励措施 仿制药的春天到了？
业内人士认为，要求医疗机构优先采购使用通过一致性评价的仿制药，实际上是对此前“一品两规”规定的突破。
央地竞相推出鼓励措施：仿制药迎来春天？
本刊记者/胥大伟
本文首发于总第871期《中国新闻周刊》
“仿制药通过质量疗效一致性评价，优先纳入基本药物目录，并且鼓励医疗机构优先采购和使用。”在9月5日举行的国务院政策例行吹风会上，国家卫生健康委副主任曾益新说。
两天前的9月3日，江苏省政府办公厅公布了《关于改革完善仿制药供应保障及使用政策的实施意见》，出台15条措施促进仿制药研发，并将其纳入医保支付范围。
近两年，中国政府对仿制药的支持提速。今年4月，国务院印发《关于改革完善仿制药供应保障及使用政策的意见》，提出对于通过一致性评价的仿制药，赋予公立医院集中采购平权、医生处方平权和医保支付标准平权。
此后，陕西、黑龙江、广西等地出台了对仿制药的相关鼓励政策。此次，江苏也加入了这个行列。
“不能单独看待此事。”国家药物政策与医药产业经济研究中心研究员蒋蓉告诉《中国新闻周刊》，上述政策的出台，是2015年以来医药改革的一个环节，是前端改革的后续政策配套。
随着相关鼓励政策的落地，国产仿制药所涉及的优先采购、临床优先选用及医保支付等问题有望得到解决。与此同时，行业或迎来重大变局。
仿制药质量有待提高
仿制药是指与被仿制的原研药具有相同活性成分、剂型、给药途径和治疗作用的替代药品。“仿制药不是山寨药。”蒋蓉说。
2015年8月9日，国务院发布《关于改革药品医疗器械审评审批制度的意见》。自此，仿制药改革的大幕拉开。
长期以来，中国药品审批速度严重滞后，最高峰时积压的审批申请高达2.2万件。一款仿制药的上市，需要经过3~4年的时间。漫长的审批周期，消耗了企业的预期收益，也影响了药品的可获得性。
2015年开始的改革，就是为了加快优质仿制药的审批速度，提高临床可获得性。
改革所涉及的另一方面，是大量闲置的批准文号。在中国，有超过18.9万个药品批准文号，其中只有不足5万个批准文号在生产，其余均处于“休眠”状态。
以“地高辛片”为例，国内有生产批文的11家药企中，只有2家企业在生产。“对于企业来说，批文意味着手握一种资源。”蒋蓉说。
一位药企老总曾在接受媒体采访时表示，很多企业手里都握着很多批号，有的甚至进行批号买卖。
截至2018年2月底，中国医药行业规模以上企业数量达到7483家，其中亏损企业数量1437家，低水平仿制和恶性低价竞争现象严重。有些国产仿制药在疗效上与原研药存在很大差距，行业盈利能力差，毛利率不到10％，远低于国际平均40％~50％的水平。
蒋蓉告诉《中国新闻周刊》，中国过去没有规定仿制药必须要对标原药，只要求其符合国家标准，而国家的标准明显偏低。对于企业而言，仿制药达到国家标准即可上市，如果要追求更高的标准，就意味着更高的成本投入，而高投入并不意味着市场的高回报。
以阿奇霉素片为例，美国规定其五类杂质的总限量不能超过千分之一，但中国只规定了一个总的杂质限量。
今年7月5日， 欧洲药品管理局（EMA）发布公告，宣布调查浙江华海制药生产的缬沙坦原料药。调查原由是在该原料药中发现一种可能致癌的杂质：N-亚硝基二甲胺（NDMA）。江苏药监系统一位官员告诉《中国新闻周刊》，致癌物检测以前在国内做化学药研究时不太关注，因为“中国的标准里没有”。
2016年3月5日，国务院办公厅印发《关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》。一致性评价，是指对于仿制药，按与原研药品质量和疗效一致的原则，分批分期进行质量评价。也就是说，中国仿制药的质量和治疗标准，要向国外的原研药看齐。
2016年5月28日，原国家食药监总局公布了第一批需要进行一致性评价的药品目录，共289个品种。
“我们就是在对历史欠账进行一次补课。”国家药监局药品评价中心专家孙忠实在接受《中国新闻周刊》采访时表示，推动一致性评价的关键，就是提升仿制药的质量，来替代原研药。
行业大洗牌
按照原国家食药监总局的要求，上述289种仿制药必须在2018年年底前完成一致性评价，否则不予注册。这涉及1800多家企业、17740个批准文号。
截至目前，只有95个药品通过了一致性评价，或视同通过一致性评价。
“江苏目前‘289品种’一致性评价的通过率在10％左右。”江苏省食药监局药品注册管理处处长王宗敏告诉《中国新闻周刊》，江苏约有300家仿制药生产企业，拥有10180个化学药品批准文号，本次一致性评价涉及1100个批文。
“到年底能有100个通过就不错了。”王宗敏说。经过此轮一致性评价“洗礼”，江苏将有大量的批准文号消失。
“毫无疑问，这就是一次大洗牌。”国家药监局药品评价中心专家孙忠实预估，全国三分之二的批文将消失，但市场不会因此缩小。中国医药工业信息中心的数据显示，到2020年，中国仿制药市场规模可望达到14116亿元。
随着审批提速和一致性评价的开展，中国仿制药行业将经历激烈的生死角逐。根据要求，同品种药品通过一致性评价的生产企业达到3家以上的，在药品集中采购等方面不再选用未通过一致性评价的品种。这意味着，若未能及时通过一致性评价，将无缘进入市场。
8月17日，江西省发布《关于调整部分药品网上采购资格的通知》，针对降压药苯磺酸氨氯地平片，此前已有江苏黄河药业与扬子江药业等3家药企通过一致性评价，而康普药业、京新药业、辅仁药业和北京红林制药的苯磺酸氨氯地平片，没有通过一致性评价，被取消网上采购资格。
企业从开展到最终完成一致性评价，需要经历参比试剂遴选和采购、药学研究、生物等效性实验（BE试验）、提出一致性评价申请等步骤，其中核心步骤为药学研究和生物等效性实验（BE试验）。
泰格医药一位知情人士告诉《中国新闻周刊》，通常一个品种的一致性评价成本，在500万~800万之间，有的可能更多，主要包括临床前研究成本和临床研究成本。
9月10日，恒瑞医药的盐酸坦索罗辛缓释胶囊通过一致性评价，恒瑞在此项目上的研发投入为1135万元。早前，海正药业的瑞舒伐他汀钙片通过仿制药一致性评价，其研发投入也高达920万元。
令药企头疼的还不仅仅是钱的问题。在一致性评价过程中，涉及药企、药学机构、BE实验基地、生物样品检测、数据统计等环环相扣的环节，而有的环节可能会“掉链子”。比如，由于一致性评价试验资源如实验室、医院的稀缺，常常出现找不到实验场所的尴尬局面。
江苏一家药业公司的实验室。图/视觉中国
在中国，具备BE试验资格的医院数量有限，而这些医院的床位大多供不应求，因而对承接临床实验的积极性不高。对这些医院来说，承接临床实验挣的也是床位管理费。
国家药物政策与医药产业经济研究中心研究员蒋蓉说，一方面是试验医院供不应求，另一方面是一致性评价的受理申请大幅增加。光大证券研报分析指出，自2018年5月份起，每月一致性评价新受理品规的数量，几乎是之前的3倍。在这种情况下，BE试验的价格必然会上涨。
前述泰格医药受访人士透露，目前BE试验费用已涨至三四百万，其中一半要付给医院。而一致性评价全部流程顺利走完，至少需要20个月以上。
江苏省食药监局药品注册处副处长孔祥森认为，年底全部完成一致性评价的可能性不大。一些企业也持观望态度，认为一致性评价的期限可能会延长，但孔祥森说，他们不会放宽时间。
另外，连云港一家中小型药企的技术负责人告诉《中国新闻周刊》，单个品种的一致性评价尚可接受，但若让企业持续保持高品质生产和管理，很多药企会撑不住。
采购保证
江苏省食药监局药品注册处副处长孔祥森认为，在一致性评价问题上，奖补政策影响有限，调动企业积极性的关键，是让其在市场上获得回报。
目前，“同品种药品通过一致性评价的生产企业达到3家以上的，在药品集中采购等方面不再选用未通过一致性评价的品种”政策，已在江苏、黑龙江、辽宁、江西、浙江、广西、甘肃等地落实。
业内人士认为，要求医疗机构优先采购使用通过一致性评价的仿制药，实际上是对此前“一品两规”规定的突破。
2007年5月1日，原国家卫生部发布《处方管理办法》，第16条规定，医疗机构购进药品，同一通用名称的药品，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。
此规定本是为了治理医院药品过多过滥，遏制商业贿赂，却在一些省份的药品采购中被偷换概念。这些省份将其中的“2种”，认定为一种是进口原研药、一种是国产仿制药。这使得很多投标的国产仿制药，从争夺两个席位变成争夺一个席位，而进口原研药虽然投标价格很高，却能排除国产仿制药的低价竞争，顺利中标。
浙江省医药行业协会原会长郭泰鸿认为，中国的药品出厂价，受很多非市场因素的制约，其中有行政力量的影响，也有医药不分形成垄断地位的“二次议价”，在这种情况下，大多数药品为了不丧失市场份额，千方百计地低价中标，有的甚至降到成本线以下，让企业很难维持简单再生产，很容易导致断供、停产。
《中国新闻周刊》从扬州一家医院了解到，该院目前维生素B2、阿米替林等药物暂时缺货，而法华林、地高辛、去甲肾上腺素等廉价药在价格上调后，恢复了正常供货。
中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，由于处于垄断地位的公立医院偏好使用高价药，导致药企没有动力去生产低廉的仿制药。他曾撰文指出，医院卖药的利润，主要是通过拖欠药款的形式实现，而原研药的高价格满足了医院做大药品销售额、从而做大利息收益的要求。
而国产仿制药主要依靠高回扣打开医院大门。国内制药企业的平均毛利高达400％以上，但净利润率仅在13％左右，大部分利润都用在了营销上。
2018年9月11日，国家药品带量采购座谈会在上海召开。此次带量采购，主要针对33个通过一致性评价的品种。座谈会提出：选取4个直辖市和7个重点城市（沈阳、大连、广州、深圳、厦门、成都、西安）作为试点地区，以试点地区所有公立医院药品用量的60％~70％，估算一个采购总量，采购那些中标的仿制药。参与招投标的药品，必须通过或视同通过一致性评价。
《中国新闻周刊》掌握的资料显示，为确保带量采购，相关部门将对不按规定采购、使用的医疗机构，在医保总额指标、医疗机构等级评审、医保定点资格、医疗机构负责人目标责任考核等方面予以惩戒。对不按规定使用药品的医务人员，按照相应条款进行处理。
在以往的试点中，上海已经出现进口原研药“全军覆没”的情况。瑞舒伐他汀钙片、盐酸氨溴索片、氟康唑胶囊、格列美脲片等多个知名仿制药中标，而阿斯利康、勃林格、辉瑞、赛诺菲、拜耳等外国原研药则未中标。上海也因此成为带量采购的标杆。
有业内人士表示，试点11个城市的药品市场，占全国的20％~30％，这意味着，中标企业将直接获得全国12％~21％的市场。
对于大型药企来说，带量采购意味着销售模式或迎来巨变，由之前的高毛利+高销售费用的模式，转向低毛利+低销售费用模式，企业不需要再组建庞大的销售团队。而对于中小企业来说，则是生存还是死亡的问题。
“这将倒逼企业进行一致性评价。”蒋蓉说。
医保改革倒逼
但通过一致性评价的仿制药能否因此扭转长期在公立医院不受待见的境况，尚待观察。
经行业调查发现，仿制药从通过一致性评价到进入各大医院被处方，还会经历一个较长的过程。从各地采购平台上挂网开始，需要等待各大医院召开药事委员会会议，调整医院的采购目录，再通过医院采购后被医生处方，这个过程往往需要数月，甚至长达数年。
一个颇为典型的例子是，2017年2月，由齐鲁制药生产的国产仿制药伊瑞可宣布上市。在拿到药品批准文号不久，伊瑞可通过了仿制药质量一致性评价，但由于大部分医院不开药事会，该药品迟迟不能进入医院。
仿制药能否取得医生的信赖，也存在不确定性。由于长期以来仿制药质量低劣，不少医生对仿制药持怀疑态度。一份调查报告显示，参与问卷调查的2185位医生中， 87.5％认为进口原研药的质量更好，仅1.1％的参与者对国产仿制药较有信心，认为两者质量差不多的占7.8％。
南京医科大学附属医院的一位医生表示，医生用药的态度都是基于疗效，而有的仿制药疗效确实不佳，“总不能拿病人身体开玩笑”。
目前，相关政策并没有强制要求优先采购通过一致性评价的仿制药，这或多或少会给仿制药临床替代原药带来阻碍。
江苏省政府办公厅近日印发的《关于改革完善仿制药供应保障及使用政策的实施意见》中提出，卫生计生部门将加强对仿制药临床使用的考核，并要求医生按药品通用名开具处方，处方上不得出现商品名。
在蒋蓉看来，仿制药替代原研药的另一个关键要素，在于医保支付制度的改革，其中的一项是医保通用名支付，即医保按照仿制药的价格进行支付，“原研药也只报销一样的费用，如果患者选择原研则要自己补差价。”蒋蓉说。
以格列卫为例，原研药售价13400元，江苏豪森药业的仿制药昕维售价1499元。“若按2000元的支付标准，格列卫需要自付11400，用昕维则一分钱不用掏，多下来的钱可以返给医院，这也能调动医院的积极性。”王宗敏说。
江苏省食药监局副局长王越在接受《中国新闻周刊》采访时表示，医保改革应从市场出发，要根据每个人的支付能力和消费意愿，“国家重在保基础，保证药品的可及性，要站在医保支付或者国家保障的角度来做这件事。”
蒋蓉认为，在医保费用逐年上涨的今天，取之于民的医保资金无法开源，只能节流，关键就是推动医保由按比例报销，向按通用名支付过渡。
北京大学药学院药事管理与临床药学系主任史录文认为，仿制药从招标、采购、报销，再到进入医院，都需要去构建相应的配套机制。
“一致性评价会不会变成一次性评价，关键看政策的配套落实。”孔祥森认为，仿制药药品的供应保障、合理的定价机制、医保的衔接都在影响着最后的结果。
