原标题：骗保事件频发，医保基金能否引入第三方监管
数十人被刑事拘留，二百多人被警方依法传唤，沈阳骗保案成为最新一起被曝光的恶性骗取国家医保基金事件，也凸显这一关系国民身家性命的公共福利制度面临的监管困境。
2018年11月14日，央视“焦点访谈”栏目曝光沈阳于洪济华医院、沈阳友好肾病中医院涉嫌骗取医保基金。据当地政府11月20日通报，两家涉案医院院长及主要犯罪嫌疑人已被抓获，警方依法传唤相关人员242名，刑事拘留37名；两名工作人员被移送市纪委监委；市医保中心分管副主任、中心定点医疗机构服务部两名负责人等3人被停职、配合调查。
与此同时，2018年11月21日，国家医保局举行其组建以来的第二次新闻发布会，决定在全国范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”，并首次对社会公布举报电话。
此前，为了打击骗保行为，2018年9月，国家医保局联合多部门展开了全国首次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动，明确自2018年9月起集中5个月的时间，通过部门联动，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为。而沈阳医保骗保案，恰恰发生在多部门开展的全国性专项行动期间。
医保基金是我国社会保障体系的五大险种之一。据人社部今年5月份发布的2017年度人力资源和社会保障事业发展统计公报显示，2017年全国基本医疗保险基金总收入17932亿元，支出14422亿元，分别比上年增长37%和33.9%。截止去年年末，全国参加基本医疗保险人数为117681万人，比上年年末增加43290万人。
但是，相比于养老基金由国家政府部门和机构全程控制收入和发放，规模庞大的医保基金因为要适应医疗报销的及时性，往往更频繁和社会及个人发生联系，由此也给那些企图套取资金的人提供了操作空间。
资料显示，仅2018年就已有多起医保骗保案件被报道。2018年1月，新华社曝出安徽中医药大学第三附属医院的医护人员、检查科室之间相互协作，长期肆意骗取国家医保基金。一个月后，四川通报11·28” 系列诈骗医保基金案，11家民营医院骗取国家医保基金5400余万元，59人被刑事拘留，21人被逮捕，77人被移送起诉。
据国家审计署2017年1月份发布的医保基金审计报告，在抽查的28个省份中，全国923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金2.07亿元作为本单位收入核算，也有少数自然人涉嫌通过虚假异地发票等方式骗取医疗保险基金1007.11万元。
为何医保骗保行为屡禁不止？中央财经大学保险学院刘钧教授向界面新闻分析，针对参保人违规使用、骗取医疗保险资金的行为，我国现有立法虽然有所规定，但是问题在于执法层面。
界面新闻注意到，长期以来，在骗保问题上我国都没有专门的法律对其进行约束。直到2010年，《中华人民共和国社会保险法》才规定，“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。”其中，属于社会保险服务机构的，解除服务协议，直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
2014年4月，全国人大常委会发布《关于〈中华人民共和国刑法〉第266条解释》的公告，明确了以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于诈骗公私财物的行为，应被追究刑事责任。
刘钧表示，现行的公费医疗、城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险在保障水平上存在一定差异。这种基本医疗保险制度在保障水平上的差异为违规使用、骗取医疗保险资金提供的制度设计的漏洞。同时，遏制这一问题的监管成本也比较高。
值得注意的是，南京大学卫生政策与管理研究中心主任顾海对界面新闻指出，仅靠政府监管在人员、经费、设备手段是不够的，也没有专业医疗技能。他表示，可以尝试将懂财务的和懂医务的人员聚集起来，形成一个具有一定资质的组织在医疗机构进行第三方监管，按照专业化程序进行审核，弥补现有体制内人员不足监管不到位的问题。
而实际上，在我国一些地方已经有很多尝试推行第三方监管医保资金的案例。在各地的操作模式中，第三方监管都是独立的社会专业性服务机构，通常由政府购买服务来保障经费支持。
早在2015年，四川省成都市就曾招标引入第三方商业保险公司开展城乡大病保险经办，通过社保和商保合署办公，探索第三方协同监管。成都武侯区则创建以医保经办机构、基金中心、第三方保险公司相结合的三方联动稽核监管机制。
2016年12月江苏省张家港市经招标确定人保健康和中国人寿组成共保体，作为张家港市社会基本医疗保险第三方监管服务项目的承办方，与张家港市人社局共同组成张家港市医保第三方监管服务中心。2017年7月，在广东省佛山市99家医院相关负责人见证下，佛山社保第三方医疗费用评审中心正式成立，该中心将对全市定点医疗机构开展医疗费用评审工作。
张家港市医保第三方监管服务中心工作人员告诉界面新闻，张家港市所有的定点机构加起来有800余家，该机构通过日常巡查、外伤协查、专项检查、费用审核、异地稽核、专家审核的“三查三核”，对人、病、药、费进行管理。
该工作人员表示，基本上骗取医保的情况不会在张家港存在，冒名顶替倒是有的，但也是个例。
山东商报2014年1月曾报道，民进山东省委调研后认为，可以采取政府购买服务的方式，让中介机构、保险公司等第三方负责具体的监管。民进山东省委参政议政部部长徐春生当时表示，医疗是专业性非常强的领域，政策制定方或医保部门严格来说都是“外行”。只要政策引导得力，相信这些机构会想办法提方案、请专家，这种形式相对医保部门的‘外行监管’和医疗机构的内部监管来说，相对公平、公正，政府也能得到相对客观的数据。
值得一提的是，国家医疗保障局监管组牵头人黄华波在11月21日的新闻发布会上也介绍，国家医保局将探索第三方参与基金监管，并开展医保基金监管诚信体系建设，以此保障医保基金安全，让违规违法者寸步难行。
