原标题：关注 ▎乡宁焦煤1人死亡迟报事故，处理16人，多人被撤职
2018年10月10日14：10分，山西乡宁焦煤集团申南凹焦煤有限公司（简称申南凹焦煤）井下20102综采工作面发生一起机电事故，造成1人死亡,直接经济损失176.3万元。
一、事故单位概况
山西乡宁焦煤集团有限责任公司组建于2006年11月，是由乡宁县人民政府出资设立并授权乡宁县财政局履行出资人职责的国有独资公司。集团注册资本2亿元，资产总额174.37亿元，现有全资、控股公司各7个，参股公司3个。井田面积191.12平方公里，地质储量11.47亿吨，可采储量5.82亿吨，主采2#主焦煤。
集团现有14座矿井，设计生产能力1250万吨/年。治理机构设置党委、董事会、监事会、经理层，总部设7个职能科室。现有职工7100人，其中党员382人。
山西乡宁焦煤集团申南凹焦煤有限公司是山西乡宁焦煤集团有限责任公司子公司之一。公司现有职工1300余人，资产总额20.5亿元。2009年，经晋煤重组办发[2009]85号文件批复为单独保留矿井。矿井核定生产能力120万吨/年，井田面积8.1203km2，矿井工业储量为4266万吨,设计可采储量2450万吨，服务年限11年。按申南凹焦煤内部规定，在煤矿设矿级管理机构。
1.矿井基本情况
申南凹焦煤矿井采用立井开拓；
通风方式为中央并列式；
通风方法为机械抽出式；
供电系统实现了双回路供电；
矿井瓦斯等级为低瓦斯，绝对瓦斯涌出量7.47m3/min，相对瓦斯涌出量为3.72m3/t,二氧化碳绝对涌出量为3.76m3/min、相对涌出量为1.87m3/t；
煤层自燃倾向性鉴定为Ⅱ级自燃煤层；
安全监控系统完善，运行正常。
2.矿井主要系统
（1）开拓开采
（2）通风
（3）排水
（4）供电
（5）安全避险
（6）提升、运输系统
3.安全管理机构
申南凹焦煤设董事长兼总经理1名，生产、机电、安全、技术副总经理各1名。
设有党总支办公室、综合办公室、工会、供应科、销售科、劳资科、职防科、环保科、基建科等职能部门。
又按公司内部规定，在煤矿设矿长、总工程师、安全矿长、生产矿长、机电矿长、通风区队长6名矿级领导，设机电、一通三防、防治水3名副总工程师，设调度室、安全科、生产技术科、机电科、通防科、地测科、防治水办公室等职能部门，配备安全生产管理人员和特殊工种操作人员。
申南凹焦煤各类证照齐全有效。
二、事故工作面（20102综采工作面）情况
（一）概况
20102综采工作面切眼沿2#煤层倾向布置，顺槽沿2#煤层走向布置，均沿煤层顶板掘进成巷。
两顺槽均为矩形断面，采用锚网配合锚杆、锚索、梯子梁联合支护；
顺槽长度1286m，工作面长度180m，煤层厚度2.65-4.95m，平均采高4.2m；
设计可采期17个月。
从2017年3月开始回采，目前正在进行铺网、上绳收尾作业。工作面采用走向长壁后退式采煤方法，全部垮落法管理顶板。
工作面主要设备。
运输顺槽、回风顺槽各设置2部固定电话。
（二）液压支架操作有关规定
三、事故发生前安全管理及政府监管情况
2018年1月1日至10月10日，申南凹焦煤自查26次，查处隐患165条;山西乡宁焦煤集团有限公司对申南凹焦煤安全检查23次，查处隐患326条。所查隐患已全部整改。
乡宁县安监局2018年1月至10月共检查申南凹焦煤53次，共查处335条隐患，所查隐患已全部整改。
四、事故经过、救援过程及事故报告情况
（一）事故经过
2018年10月10日6：40分，队长秦朝强主持召开综采队早班班前会，安排了文明生产、设备检修、工作面连网、打眼注浆等工作。
当班跟班副队长王峰进行了具体分工：
班组长王建峰与柴俊红加密1－50#支架的网片连接，
李天龙等9人去50－124#支架连网，
苏东勤等3人搞文明生产
，袁吉伟等6人缩40T溜槽，
杨天柱开泵站、
徐庆祥修溜子、
刘建兵验收产量。
班前会后24人陆续下井，8时许，到达工作面各地点开始工作。
泵站工杨天柱到达现场时两台乳化液泵处在停止状态。
9时许，因工作面支架操作需要，开启乳化液泵。
13时许，因拆除管路，停止运行乳化液泵。
大约半小时后，负责拆除管路的苏东勤到泵站告知杨天柱“管路改好了”。（这期间5#支架作业的柴俊红见王建峰进行了支架操作，随后跨过挡煤板进行网片连接。）
14时10分，王建峰正在3#支架煤壁处连网作业，90#支架处的李天龙通过语音装置喊话要求开乳化液泵，杨天柱通过语音装置回复“开泵了，注意安全”。
此时，跟班副队长王峰正从运输顺槽行至工作面运输机机头处，听到有人“啊”了一声，发现3#支架护帮板把人挤压住了。
（二）救援过程
跟班副队长王峰立即跑到3#架操作，将护帮板收回，发现王建峰被挤伤了，当即用语音装置通知其他人员“有人受伤了，抓紧来溜头”。
王峰跨过刮板运输机挡煤板，发现王建峰头部有血，喊了一下他的名字，他“嗯”的回应了一下，随即组织柴俊红、李天龙、杨天柱等10余人就近找来木板，把王建峰迅速抬离事故现场。
抬到机尾时，王峰先后打电话向生产副矿长贾泽龙和矿长张龙汇报。
14：34分，王建峰被送至地面副井口，立即把他抬到等候在副井口的救护车上并送往乡宁县人民医院抢救。
11日4时30分，王建峰经抢救无效死亡。
（三）事故报告情况
10月10日23：50分，申南凹焦煤向乡宁县安监局报告了“1名工人头部受重伤”的情况；
11日1：47分，临汾监察分局收到乡宁县安监局申南凹焦煤“1名工人头部受重伤”的电话报告；
11日5：38分，临汾监察分局收到乡宁县安监局申南凹焦煤“重伤人员经抢救无效死亡”的报告。
（一）勘查路线
地面——副立井——井底车场——集中轨道大巷——20102回风顺槽对口联巷——20102综采工作面回风顺槽——20102综采工作面。
（二）地面勘查情况
综采队10月10日早班班前会会议记录和出入井人员登记表显示：事故发生的综采工作面作业人员为24人，均为班前会安排的入井作业人员。
（三）井下事故现场勘查情况
1.在井下事故现场，与王建峰当班同组作业人员柴俊红模拟了王建峰当时作业时的情况。
2. 事故地点情况：
事故地点位于井下一采区20102综采工作面3#支架处。现场勘查时，3#支架护帮板处于收回状态，操作阀组11个操作手把均处于“零”位，限位装置处于闭锁状态。经实地测量，该支架护帮板收回状态下，前梁下距刮板输送机槽帮距离为：左侧1.95m、右侧1.4m；该支架护帮板打开状态下，护帮板下端距刮板输送机槽帮距离为：左侧0.75m、右侧0.2m。
（四）事故原因分析
1.通过询问事故地点邻近5#支架作业的柴俊红，事故发生前他曾发现王建峰操作支架，随后跨过挡煤板进入支架内进行网片连接。
2.通过询问事故发生时正巡查至运输机机头的跟班副队长王峰，在收回护帮板操作时，发现该护帮板操作手把处于右侧（打开护帮板）位置。
3.现场进行了3#支架护帮板动作试验，试验结果表明：在护帮板操作阀手把处于右侧位置时，开启乳化液泵，护帮板即刻打开；处于“零”位时，再开启乳化液泵，护帮板不动作。
4.通过以上调查、试验和分析，乳化液泵13时许停止运行后，王建峰进行了支架操作,但未将护帮板操作阀手把归于“零”位， 3#支架护帮板操作阀手把处于右侧位置（打开护帮板的位置）；乳化液泵再次开启时，该支架护帮板突然打开，挤伤在3#支架护帮板下正在连网的王建峰头部，导致其死亡。
（五）事故死亡人数认定
根据调查，本起事故共造成1人死亡。
（六）事故地点认定
事故地点位于井下一采区20102综采工作面3#支架处。
（七）事故类别
根据煤矿伤亡事故分类规定，本起事故为机电事故。
本次事故共造成1人死亡，直接经济损失176.3万元。
1.直接原因
王建峰违反《20102综采工作面作业规程》和《20102综采工作面收尾、回撤安全技术措施》，操作支架后未将该支架的操作阀手把归至“零”位，乳化液泵开启时该支架护帮板突然打开，挤伤在3#支架护帮板下正在连网的其头部，导致其死亡。
2.间接原因
（1）现场安全监督管理不到位，事发当班该工作面没有安全员现场盯班或巡查。
（2）安全教育培训不到位，职工自保、互保意识差，安全观念淡薄，作业规程及安全技术措施现场落实不到位。
（3）山西乡宁焦煤集团、乡宁县有关部门安全管理及安全监督检查不到位。
经事故调查组认定，本事故是一起责任事故。
八、责任划分与处理建议
（一）不予追究责任人员1人
1.王建峰，男，29岁，群众，综采队班组长，负责当班安全生产。违反《20102综采工作面作业规程》和《20102综采工作面收尾、回撤安全技术措施》，违章操作，对这起事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，故不予追究。
（二）给予党纪、政纪及行政处罚人员共15人
2.王峰，男，31岁，大专文化，群众，综采队副队长，负责当班安全生产。有关规程、措施在现场执行不力，对当班责任区域内工人存在的违章作业行为监督检查不到位，对这起事故的发生负有主要责任。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，给予其撤职处分。
3.秦朝强，男，35岁，大专文化，群众，综采队队长，负责全队安全生产工作。对全队工人日常安全培训教育不到位，规程、措施在现场执行不力，对这起事故的发生负有主要责任。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，撤销其综采队队长职务。
4.许文斌，男，汉族，48岁，本科文化，群众，生产技术科科长，负责安全技术措施的编制及贯彻落实工作。技术管理不到位，作业规程、安全技术措施未落实到现场，对这起事故的发生负有重要责任。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，给予其行政记大过处分；根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对其罚款5000元。
5.许彦虎, 男，30岁, 本科文化，群众，安全科科长，负责矿井安全检查、隐患排查等工作。对作业规程、安全措施执行情况监督检查不力，反“三违”力度不够，对这起事故发生负有重要责任。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，给予其行政记大过处分；根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,对其罚款5000元。
6. 贾泽龙，男，47岁，本科文化,中共党员，生产副矿长，负责矿井生产管理工作。未认真履行管生产必须管安全的规定，现场管理不到位，对这起事故的发生负有重要责任。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，给予其撤职处分；根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，给予其党内严重警告处分。
7.卢君，男，34岁，本科文化,中共党员，安全副矿长，负责矿井安全管理及对职工的安全培训工作。安全培训、现场安全管理不到位，对综采队安全员缺岗负有责任,对这起事故的发生负有重要责任。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，给予其撤职处分；根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，给予其党内严重警告处分。
8.张龙，男，47岁，本科文化，中共党员，矿长，负责矿井全面工作，为矿井安全生产第一责任人。对职工安全教育培训重视程度不够，安全管理不到位，对这起事故的发生和迟报负有重要责任。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，给予其行政记大过处分；根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条第二款规定，对其罚款7.14万元（上一年实际收入11.9078万元×60%=7.14万元）。
9.刘晓学，男，47岁，本科文化,中共党员，生产副总经理，负责申南凹焦煤采掘生产管理工作。未认真履行管生产必须管安全的规定，现场管理不到位，对这起事故的发生负有重要责任。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，给予其行政记过处分；根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,对其罚款10000元。
10. 王小明，男，46岁，本科文化,中共党员，安全副总经理，负责矿井安全管理及对职工的安全培训工作。安全培训、现场安全管理不到位，反“三违”力度不够，对这起事故的发生负有重要责任。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，给予其行政记过处分；根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,对其罚款10000元。
11. 任军科，男，42岁，本科文化，中共党员，党总支书记、董事长兼总经理，负责申南凹焦煤全面工作，为申南凹焦煤安全生产第一责任人。对职工安全教育培训重视程度不够，安全管理不到位，对这起事故的发生负有重要责任。
建议：根据《中国共产党党内监督条例》第二十一条规定，对其诫勉谈话，并向乡宁焦煤集团作出深刻书面检查。
12. 任武军，男，35岁，本科文化，中共党员，乡宁焦煤集团生产部部长，为申南凹焦煤包矿负责人，负责公司矿井采掘生产管理工作。未认真履行管生产必须管安全的规定，现场管理不到位，对这起事故的发生负有重要责任。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，给予其行政警告处分。
13.葛虹升，男，34岁，本科文化，中共党员，乡宁焦煤集团安全监察部部长，负责公司矿井安全管理和日常检查工作。对申南凹焦煤规章制度贯彻落实监督和日常检查不到位，对这起事故的发生负有重要责任。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，给予其行政警告处分。
14.闫建宙，男，43岁，本科文化，中共党员，乡宁焦煤集团党委副书记、总经理，全面负责公司运营工作。安全规章制度贯彻落实不到位，对这起事故的发生负有重要责任。
建议：向乡宁县人民政府作出深刻书面检查。
15.王建君，男，45岁，本科文化，中共党员，乡宁县安全生产监督管理局经济运行股股长兼乡宁县煤矿安全“五人监管小组”第三组组长，负责申南凹焦煤日常安全检查工作。安全监督检查不到位，隐患排查不深入，对这起事故的发生负有重要领导责任。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条规定，给予其行政警告处分。
16.杜鹏军，男，47岁，本科文化，中共党员，乡宁县安全生产监督管理局党组成员兼工会主席，为申南凹焦煤包联领导，带领“五人小组”对申南凹焦煤进行安全监管。日常安全监督检查不到位，隐患排查不深入，对这起事故的发生负有重要领导责任。
建议：向乡宁县人民政府作出深刻书面检查。
1.根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条第一款规定，建议对申南凹焦煤处以30万元人民币罚款。
2. 事故发生后，申南凹焦煤未按规定及时向煤矿安全监察机构上报事故情况（10月10日14：10分发生事故，10月11日1：47分，临汾监察分局接到乡宁县安全生产监督管理局调度室报告）,建议根据《煤矿安全监察条例》第四十六条第（一）款规定，对申南凹焦煤给予警告，并处10万元人民币罚款。
3. 根据《山西省人民政府办公厅关于印发进一步强化煤矿安全生产工作的规定的通知》（晋政办发【2012】34号）第四条第二款的规定，建议乡宁县人民政府对申南凹焦煤停产整顿1个月。
九、防范和整改措施
（一）申南凹焦煤要深刻反思事故教训,强化安全生产管理,加强职工安全教育培训，教育职工遵守安全规章制度,熟练掌握岗位安全操作技能,不断提高职工责质和安全意识，增强职工自保和互保能力；加大反“三违”力度，杜绝违章作业行为。
（二）申南凹焦煤要严格落实安全生产责任制。按照安全生产管理权限，层层落实、责任到人，做到每项工作都有责任人负责监督管理，形成从上到下层层负责的模式，消除安全管理上的漏洞。
（三）乡宁县人民政府和安全生产监督管理局要组织全县煤矿企业结合本次事故开展一次警示教育活动，进一步落实企业风险点预控和岗位风险防控“双预控”管理，完善相关管理措施，切实履行政府监管职责，督促企业落实安全生产主体责任，有效防范和遏制生产安全事故。
（一）山西乡宁焦煤集团有限责任公司
（二）山西乡宁焦煤集团申南凹焦煤有限公司
（四）矿井证照
（一）事故单位与主体企业安全管理情况
（二）安全监管部门履职情况
五、事故现场勘查及技术分析
六、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
七、事故原因及性质
（一） 事故原因
（二）事故性质
（三）对申南凹焦煤实施行政处罚的建议
