药价降，还要保障用得上(一线探民生·关注药品新采购③)
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药品集中带量采购之后，要让中标的低价药在市场上站稳，真正走向患者，还需配套政策加以扶持：定期监测医院的用药情况，并纳入考核，以兑现约定用量；创新货款结算，医保基金预付，保障药企回款速度；医保向低价药倾斜，增强患者的选择意愿；实行“超支自付、结余留用”，让医院可用医保支付结余部分补偿医生薪酬，作为激励。
“4+7城市药品集中带量采购”中标药品，能否及时、充分地供应，让患者尽快得到实惠？怎么让医院、医生优先选择中标药品，使中标结果真正落地？上述问题，关系到试点改革的成功与否。
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记者在上海市、福州市、厦门市调研走访了10家医院，采访了院长、医师等，由此发现：要让中标药品在医院顺利落地，可以运用一些配套政策加以扶持。
份额变化
原研药让出位置
仿制药占上大头
在上海第一批带量采购之后，国产仿制药阿莫西林的地位迎来了逆转。
原先，上海各大医院几乎没有用国内药企的阿莫西林仿制药，用的最多的是原研药——联邦制药的阿莫西林，占据绝大部分的市场份额。在第一批带量采购中，国内药企降价80%，以每片0.079元的价格，一举拿到了该批带量采购药品医院60%的用量。当年执行之后，国产阿莫西林的用量超过约定用量；第二年之后，逐渐占据了整个上海市场。
仿制药替代原研药的故事，在上海带量采购之后频频发生。上海第三轮药品带量采购中，13个药品早前都是由外企的原研药占据大部分市场的。然而，这次的中标结果显示，最终只有一家外企的原研药中标，其余中标的均为国内药企生产的仿制药。仿制药占据了上海市场的大头，原研药让出了“老大”的地位。
国家试点结果，也与上海第三批带量采购的结果相似：22个仿制药占领了60%的市场份额，原研药享受了10多年的“高价盘踞市场”的待遇，或将就此终结。
仿制药替代原研药的过程，预计将先从用量较大的慢病领域发端，再延伸到手术、重病、大病、特殊病种领域。一些用药量较大的心血管内科医生认为，长期以来，原研药的工艺、质量体系、临床疗效，要比仿制药好。在重大手术或术后康复期间，不敢轻易给患者使用仿制药，而是会优先使用原研药。病情进入稳定期后，才会考虑用仿制药。
医生的谨慎有其合理性。我国仿制药一致性评价刚刚起步，评价之后的保障措施，比如质量追溯、临床疗效评价工作等，仍有待完善。据了解，有些国外药企，每年在药品不良反应追溯方面要投入上千万元，以确保药品临床疗效。国内的相关“补课”工作，不仅是必要的，而且也有助推动同质等效仿制药更快、更好地替代原研药。
约束医院
定期对账监测用量
创新结算加速回款
仿制药价低质不低——要让医生和患者相信这点，医院还有许多工作要做，比如：加深人们对一致性评价的认识，加强对医生的培训指导，并让医生引导患者改变用药习惯。
上海交通大学医学院附属瑞金医院和仁济医院，就多次对医生和护士进行带量采购药品的相关培训，并对患者的用药习惯开展宣传。一段时间后，医生和患者对降价药的认知度很快得到提高，用药量也能够超额完成：如阿莫西林在仁济医院的采购率，当年就达到了114%。
要配套执行中标结果，确保中标药品供得上、买得到，除了广而告之药品质量，还有两件事要做。
一是完成约定用量，这也是药企愿意降价的原因。在带量采购的后续工作中，上海采取了几项措施，来保证医院对中标药品的使用量：每月给医院寄对账单，要求本年度的用量不能低于上年；定期晒医院采购数量排名；建立第三方评价系统，医院在完成中标药品使用量指标后，用中标品种和非中标品种需符合1∶1的要求；落实带量采购情况，要纳入卫生部门绩效考核。这些措施，就像给医院戴了“箍”，只有按约定量用药，才不会被念“紧箍咒”。
二是解决回款“老大难”问题。一般来说，医院回款周期为3个月到6个月，甚至超过1年，这会影响药企的日常运行。国家试点地区创新货款结算方式，医保基金按不低于采购金额的30%预付医疗机构，并鼓励有条件的地区医保基金直接向企业预付药款。
上海、福建的实践经验表明，由第三方预付资金等方式，能大大缩短药企收回货款的时间：上海药事所代医院预付药企55%的货款，交货时付40%，清算后再付剩下的5%，医院30天内必须回款给药事所；福建省医保基金为医院设立了周转基金，医院收到药品后，基金与药企直接结算货款，药企收回货款的时间控制在25天以内。
激励使用
医保向中标药倾斜
切断以药补医链条
中标低价药，如何让患者更爱选、医生更爱开？
首先，国家医保局将完善医保支付标准，引导患者用药。国家医保局制定了两年到三年的缓冲期，之后逐步降低原研药的医保支付标准，促进仿制药取而代之。上海在带量采购之后，即照此实施，效果理想。上海大幅降低原研药支付标准，提高原研药个人支付的比例，患者在用药的时候会考虑费用问题，从而转向选择仿制药。
其次，借鉴福建经验，采用“超支自付、结余留用”的激励机制，超过医保支付结算价的部分，医院自付；低于医保支付结算价的部分，相当于省下来了资金，医院便可以自己支配，用于改善医务人员薪酬或购买医疗设备等。
提高医生开药积极性，还要保障医生合理的薪酬水平，并切断“以药补医”链条，实现医药利益分离。这要求“腾笼换鸟”：调整医疗服务价格，将服务价格上涨的一部分用来补偿医生的薪酬。
从长远来看，国家组织“团购”药品，需要配套地深化公立医院综合改革，完善医生薪酬制度。例如，福建省三明市就下了“狠招”，药品采购改革省出的50多亿元，用来提高医生薪酬水平；取消绩效薪酬与科室药品、耗材、检查化验等业务收入相挂钩的分配模式，采取按工分计算的年薪制。22家市公立医院职工的年均收入，从2011年的4.22万元增加到2017年的10.43万元。
李红梅 申少铁 邱超奕
