（原标题：哈尔滨致20死火灾事故调查报告公布:20人被追刑责）
1月31日，黑龙江省应急管理厅发布文件《关于哈尔滨北龙汤泉休闲酒店有限公司“8·25”重大火灾事故结案的通知 》(黑应急发〔2019〕12号 )，并公布此起火灾的调查报告。
经调查认定，哈尔滨北龙汤泉酒店“8·25”重大火灾事故是一起责任事故。
事故发生及报告经过
8月24日晚，共有115名客人入住北龙汤泉酒店。8月25日4时20分左右，北龙汤泉酒店锅炉工陈淑春给室外汤泉加完水，走出E区北门便闻到烧焦气味，观察发现二期温泉二楼平台有火光后立即进行呼救，并电话向工程部经理巩永利报告。保安员宋大勇听到陈淑春呼喊后，电话通知了保安队长张立彬。张立彬接到电话后，先跑到E区北门观察，确认发生火情后，到消控室通知消控员吕永胜。 4时27分51秒，哈尔滨市公安局110指挥中心接到住宿旅客报警，称太阳岛北龙汤泉酒店起火。4时29分10秒，哈尔滨市消防指挥中心接到北龙汤泉酒店厨师周中宝关于酒店发生火灾的报警电话。 6时40分开始，哈尔滨市政府政务值班室相继接到市110指挥中心、市安全监管局、松北区政府关于北龙汤泉酒店火灾事故报告后，立即向市政府相关领导报告，并通过《黑龙江省政府应急平台》向省政府总值班室报告了事故信息。
事故直接原因
1．起火原因经过现场勘验、调查询问、现场指认、视频分析及现场实验等工作,认定起火原因是二期温泉区二层平台靠近西墙北侧顶棚悬挂的风机盘管机组电气线路短路，形成高温电弧，引燃周围塑料绿植装饰材料并蔓延成灾。
2．火灾蔓延扩大原因
（1）火灾发生前一日，北龙汤泉酒店三层客房领班张磊使用灭火器箱挡住E区三层常闭式防火门，使其始终处于敞开状态。起火后，塑料绿植装饰材料燃烧产生的大量含有二氯乙烷、丙烯酸甲酯、苯系物等有毒有害物质的浓烟，迅速通过敞开的防火门进入E区三层客房走廊，短时间内充满整个走廊并渗入房间，封死逃生路线，导致楼内大量人员被有毒有害气体侵袭，很快中毒眩晕并丧失逃生能力和机会。
（2）酒店室内外消火栓系统控制阀处于关闭状态，消火栓系统管网无压力水，自动灭火系统处于瘫痪状态。
（3）起火后，北龙汤泉酒店员工陈淑春便第一时间发现火情，随后工程部经理巩永利、保安员宋大勇、保安队长张立彬、消控员吕永胜等均确认火情，但酒店工作人员仅层层上报领导，均未在第一时间拨打报警电话。厨师周中宝报警时，已是酒店发现火情9分钟后，延误了最佳灭火救援时间。
事故间接原因
1．北龙汤泉酒店消防安全管理混乱，消防安全主体责任不落实。北龙汤泉酒店法律意识缺失、安全意识淡漠，自酒店开始建设直至投入使用，始终存在违法违规行为，消防安全管理极为混乱，最终导致事故发生。
（1）消防安全责任和制度不落实。北龙汤泉酒店未明确消防安全管理人、消防安全责任人及管理人员法律意识淡薄，在违法投入使用后，未履行消防安全职责，消防安全管理制度不健全。北龙汤泉酒店规定的巡查内容不符合防火巡查要求，且每天后半夜只有保安在凌晨3时巡查一次，不符合国家关于公众聚集场所在营业期间应当至少每两小时进行一次防火巡查要求。消控室值班工作不符合《建筑自动消防设施及消防控制室规范化管理标准》规定，不能满足每班至少设置2名值班员的要求。该酒店只有2名消控室值班员，每班仅设1人，连续值守24小时，且承担巡查任务，巡查时消防控制室处于无人值守状态。火灾发生时，值班员吕永胜在消控室睡觉。
（2）未制定应急预案和开展应急演练，未对员工进行消防安全教育培训。北龙汤泉酒店未制定灭火和应急疏散预案，未开展应急演练。未开展员工消防安全教育培训，员工不具备引导顾客逃生疏散和扑救初期火灾能力。火灾发生后，现场人员没有第一时间报警，没能及时疏散顾客。虽然设立了微型消防站，但现场人员不懂得消防器材使用方法，未能成功扑救初期火灾。
（3）消防设施管理不到位，消防管网无压力水、自动灭火系统瘫痪。北龙汤泉酒店消防水池储水量不足，补水控制阀被关闭，消防水池被挪作他用。消防增压泵组电气控制柜处于“停止”模式。增压罐一个被挪作他用，一个无压力。室内外消火栓系统控制阀处于关闭状态，消火栓系统管网无压力水。自动灭火系统压力开关输出线未接入喷淋泵组电气控制柜和火灾自动报警系统。连接延时器、压力开关、水力警铃的管路控制阀被关闭。过火区域大多数洒水喷头感温元件动作，但无水喷出。
（4）未及时整改火灾隐患、未定期对消防设施进行检测、维护、保养。北龙汤泉酒店消防控制柜、电气线路、消防管网等存在诸多隐患，大量使用易燃可燃材料进行装饰装修，虽然消防监管部门多次下达行政整改指令，但该单位拒不整改，且未对消防设施定期进行检测维修。
（5）酒店违法建筑结构不符合消防安全要求。北龙汤泉酒店建筑违建部分属于违法工程，没有通过相关部门批准、验收。其建筑结构不符合人员密集场所的安全需要，内部格局复杂，疏散通道混乱，各功能区间未设置有效防火分隔，存在重大消防隐患。?
2．燕达宾馆违法组织改扩建和装修施工。燕达宾馆租赁房屋后，未经批准违法组织改扩建和装修施工，未将消防设计报公安机关消防机构审核。在原始建筑基础上，用彩钢板进行加高接层，并将各单体建筑采用钢结构进行连接，违建面积11136.56平方米。同时，将改扩建和装修工程分解，发包给不具备施工资质的个人。燕达宾馆违规建设过程中大量使用易燃可燃材料进行装饰装修，电路敷设和电气设备选型不符合规范要求，电气线路没有穿管保护，起火过程中电气线路发生多次短路，设置的短路保护装置未有效动作。?
3.吉林建银实业有限责任公司对产权房屋安全管理职责落实不到位。吉林建银实业有限责任公司受建银置业有限责任公司委托管理其位于哈尔滨市太阳岛风景区房产。未依法依规履行产权方安全管理责任，对产权房屋安全管理缺失。在发现燕达宾馆对房屋进行改扩建未能提供改造方案和审批手续后，既未制止也未向有关部门进行报告。
4.太阳岛风景区资产经营有限公司对产权房屋安全管理职责落实不到位。未依法依规履行产权方安全管理责任，对产权房屋安全管理缺失。未与燕达宾馆签订专门的安全生产管理协议明确安全管理职责。发现燕达宾馆违法建设行为，既未制止也未向有关部门进行报告，且违反规定为燕达宾馆违法建设提供便利。
5.属地政府及相关部门监管责任不落实。
（1）松北区行政执法局。违法建设初期，松北区行政执法局发现燕达宾馆违法建设行为，虽多次进行制止，但未取得实质成效，未依法履行强制拆除程序。虽经太阳岛风景区管理局多次督办，仍未采取有效措施，直至项目落成并投入使用，造成严重后果。
（2）哈尔滨市城市管理局。对松北区行政执法局查处燕达宾馆违法建设工作指导、监督不力。
（3）太阳岛风景区管理局。对太阳岛风景区管委会相关成员单位组织协调不到位，对太阳岛风景名胜区进行统一管理不到位。发现燕达宾馆持续进行违法建设，多次向松北区行政执法局进行督办无果，未向太阳岛风景区管委会报告，直至项目落成并投入使用，造成严重后果。
（4）松北区安监局。对城市安全风险管控工作落实不到位，对安全生产网格化管理工作落实不到位。
（5）哈尔滨市公安局松北分局。在办理北龙汤泉酒店《特种行业许可证》时，审查把关不严，在北龙汤泉酒店申报面积与实际经营面积和房产证面积不相符的情况下违规发放《特种行业许可证》；未告知北龙汤泉酒店在投入使用、营业前应按照《消防法》规定及时到消防部门申请办理消防安全检查合格证。
（6）哈尔滨市公安局松北分局太阳岛派出所。在办理北龙汤泉酒店《特种行业许可证》时，未对北龙汤泉酒店提供的申请材料进行认真审核，在北龙汤泉酒店申报面积与实际经营面积和房产证面积不相符的情况下违规发放《特种行业许可证》。
（7）哈尔滨市消防支队松北区大队。对北龙汤泉酒店消防监督执法不到位，发现北龙汤泉酒店未经消防安全检查，擅自投入使用、营业等问题，责令停产停业、罚款、临时查封后，未再进行过消防安全检查，对执法中发现的重大火灾隐患以罚代管，未严格执行临时查封、停止使用等强制措施，处罚卷宗弄虚作假。
（8）哈尔滨市消防支队。监督、检查、指导哈尔滨市消防支队松北区大队工作不到位。在审核松北消防大队对北龙汤泉酒店的处罚案件时，未发现该酒店曾多次被处罚及处罚卷宗弄虚作假问题，对北龙汤泉酒店行政处罚卷宗审核把关不严。
（9）松北区人民政府。对辖区消防安全隐患排查和违建工程排查工作督促指导不到位，对辖区消防隐患和违法建设失管失察。对松北区行政执法局查处燕达宾馆的违法建设工作疏于监督管理，监管部门执法执纪不严。
对事故有关责任单位和责任人员的处理建议
追究刑事责任人员
1.李艳滨，女，北龙汤泉酒店实际控制人、实际出资人，燕达宾馆董事长、总经理。未依法履行生产经营单位主要负责人安全生产职责，明知北龙汤泉酒店存在重大消防隐患，经催告拒不组织整改，仍然继续营业，对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第九十一条第三款、第九十二条第三项，原国家安全监管总局《关于修改〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定等四部规章的决定》（第77号令）规定，建议由省应急管理厅给予其175079元罚款，且终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。因涉嫌消防责任事故罪，已于2018年10月24日被松北区检察院批准逮捕。
2.张伟平，男，北龙汤泉酒店法定代表人，负责酒店运营管理工作。未依法履行生产经营单位主要负责人安全生产职责，明知酒店存在重大消防隐患，经催告拒不组织整改，使火灾隐患长期存在，对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第九十一条第三款、第九十二条第三项，原国家安全监管总局《关于修改〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定等四部规章的决定》（第77号令）规定，建议由省应急管理厅给予其175079元罚款，且终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。因涉嫌消防责任事故罪，已于2018年9月26日被松北区检察院批准逮捕。
3.王冠林，男，北龙汤泉酒店原法定代表人。明知酒店存在重大消防隐患，经催告拒不组织整改，使火灾隐患长期存在，对事故发生负有责任。涉嫌消防责任事故罪，已于2018年9月26日被松北区检察院批准逮捕。
4.程兴伟，男，北龙汤泉酒店一级总监，分管保安部、工程部。工作严重不负责，对酒店消防设施管理、检查、维护不到位，导致火灾发生时有毒烟气通过防火门快速扩散，对事故灾害扩大负有主要责任。涉嫌重大责任事故罪，已于2018年10月29日被松北区检察院批准逮捕。
5.吕永胜，男，北龙汤泉酒店事故发生当日值班消控员。事故发生前夜查时，发现E区三层常闭式防火门处于敞开状态，但未采取任何措施，起火后烟气迅速渗入客房走廊和房间，导致火灾发生时有毒烟气通过防火门快速扩散，对事故灾害扩大负有主要责任。因涉嫌重大责任事故罪，已于2018年10月29日被松北区检察院批准逮捕。
6.张磊，女，北龙汤泉酒店三层客房领班，事故发生前，使用灭火器箱将E区三层常闭式防火门挡住，使其处于敞开状态，且未及时关闭，导致火灾发生时有毒烟气通过防火门快速扩散，对事故灾害扩大负有主要责任。涉嫌重大责任事故罪，已于2018年10月21日被取保候审。
7.张清伟，男，燕达宾馆副总经理，负责公司对外联络和事发建筑违建部分施工工作。明知北龙汤泉酒店存在重大火灾隐患，经催告未及时整改，对事故发生负有责任。涉嫌消防责任事故罪，已于2018年9月26日被松北区检察院批准逮捕。
8.张成祥，男，中共党员，哈尔滨市公安局松北分局治安大队民警。没有正确履行职责，在办理北龙汤泉酒店《特种行业许可证》过程中违反有关规定，违规审批核发《特种行业许可证》，在核发《特种行业许可证》时未告知北龙汤泉酒店在投入使用、营业前应按照有关规定依法及时到消防部门申请办理消防安全检查合格证，致使北龙汤泉酒店持该证长期违法经营，使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。2018年10月11日被检察机关批准逮捕。
9.刘刚，男，中共党员，哈尔滨市公安局松北分局巡警大队综合中队中队长。2011年5月至2018年6月任哈尔滨市公安局松北分局太阳岛派出所所长。未正确履行职责，在办理北龙汤泉酒店《特种行业许可证》过程中违反有关规定，在北龙汤泉酒店申报面积与房产证面积、实际经营使用面积不符，未提供从业人员身份证复印件、治安责任保证书等相关资料的情况下，违规审批核发《特种行业许可证》，未对北龙汤泉酒店无消防检查合格证营业问题进行监督检查，致使北龙汤泉酒店持该证长期违法经营，任职期间玩忽职守，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。2018年9月23日被检察机关批准逮捕。
10.王力，男，中共党员，哈尔滨市公安局松北分局治安大队大队长。未正确履行职责，在办理北龙汤泉酒店《特种行业许可证》过程中违反有关规定，在北龙汤泉酒店申报面积与房产证面积、实际经营使用面积不符，未提供从业人员身份证复印件、治安责任保证书等相关资料的情况下，违规审批核发《特种行业许可证》，致使北龙汤泉酒店持该证长期违法经营，任职期间玩忽职守，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。2018年9月23日被检察机关批准逮捕。
11.郭克明，男，中共党员，哈尔滨市公安局松北分局副局长，2013年5月至2018年3月任哈尔滨市公安局松北分局监察室主任。未正确履行职责，在办理北龙汤泉酒店《特种行业许可证》过程中违反有关规定，在北龙汤泉酒店申报面积与房产证面积、实际经营使用面积不符，未提供从业人员身份证复印件、治安责任保证书等相关资料的情况下，违规审批核发《特种行业许可证》，致使北龙汤泉酒店持该证长期违法经营，任职期间玩忽职守，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。2018年9月23日被检察机关批准逮捕。
12.李新兴，男，中共党员，哈尔滨市松北区城市管理和行政综合执法局松浦执法大队负责人，2014年4月至2015年12月任松北区行政执法局太阳岛执法大队负责人。未认真依法履行法定职责，严重不负责任，未能有效制止燕达宾馆违法建设行为，致使违法建筑在未取得任何审批手续的情况下建设完工并投入使用，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。2018年10月11日被检察机关批准逮捕。?
13.韩洪军，男，中共党员，哈尔滨市松北区编制委员会办公室主任，2011年10月至2016年6月任松北区行政执法局局长。未履行法定职责，任职期间玩忽职守，在查处燕达宾馆违法建设过程中，严重不负责任，致使北龙汤泉酒店的违法建筑在未取得任何部门审核验收手续的情况下投入使用，使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。2018年9月23日被检察机关批准逮捕。
14.陈忠楠，男，中共党员，哈尔滨市消防支队松北区大队防火监督参谋，负责哈尔滨市消防支队松北区大队太阳岛辖区防火监督工作。未认真履行职责，负责太阳岛风景区防火监督工作以来未对北龙汤泉酒店进行监督检查，任职期间玩忽职守，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。2018年9月23日被检察机关批准逮捕 。
15.魏欣，男，中共党员，哈尔滨市消防支队松北区大队防火监督参谋，2015年12月至2018年3月协助负责哈尔滨市消防支队松北区大队太阳岛辖区防火监督工作。未认真履行职责，责令北龙汤泉酒店停产停业、罚款、临时查封后，未再进行过消防安全检查，对执法中发现的重大火灾隐患以罚代管，未严格执行临时查封、停止使用等强制措施，任职期间玩忽职守，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。2018年9月23日被检察机关批准逮捕。
16.李俊萱，男，中共党员，哈尔滨市消防支队松北区大队防火监督参谋，2015年7月至2018年3月负责哈尔滨市消防支队松北区大队太阳岛辖区防火监督工作。未认真履行职责，责令北龙汤泉酒店停产停业、罚款、临时查封后，未再进行过消防安全检查，对执法中发现的重大火灾隐患以罚代管，未严格执行临时查封、停止使用等强制措施，任职期间玩忽职守，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。2018年9月23日被检察机关批准逮捕。
17.张洪涛，男，中共党员，哈尔滨市消防支队松北区大队副大队长。任职期间玩忽职守，对辖区内消防安全状况了解不到位，未对北龙汤泉酒店进行日常防火监督检查，对防火监督参谋管理不到位，工作中失职失察，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。2018年9月23日被检察机关批准逮捕。?
18.杨丹，女，中共党员，哈尔滨市消防支队松北区大队大队长。任职期间玩忽职守，组织开展区域消防安全监督检查工作不力，工作部署不到位，对防火监督参谋管理不到位，致使火灾隐患长期未消除，处罚卷宗弄虚作假，工作中失职失察，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。建议移送司法机关追究刑事责任。
19.赵越，男，中共党员，哈尔滨市太阳岛风景区资产经营有限公司党委书记、董事长。未认真履行工作职责，未按规定对哈尔滨市太阳岛风景区资产经营有限公司位于太阳岛风景区平原街42栋（无街牌号）的房产进行评估就租赁给燕达宾馆，给国家造成重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百八十五条第一款、第一百六十八条第一款规定，涉嫌受贿罪，国有公司、企业人员滥用职权罪。已移送司法机关追究刑事责任。?
20.黄敬国，男，中共党员，哈尔滨市太阳岛风景区管理局党组书记、局长。未认真履行职责，未对哈尔滨市太阳岛风景区资产经营有限公司将未进行评估的太阳岛风景区平原街42栋（无街牌号）的房产租赁给燕达宾馆的行为进行监管，给国家造成重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百八十五条第一款、第三百九十七条第一款规定，涉嫌受贿罪、玩忽职守罪。已移送司法机关追究刑事责任。
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