用200个人的看病钱给一个人吃靶向药，公平吗？
那么其他非肿瘤患者耽误得起吗？抗癌药开药难的话题进入公共空间后，也出现了一些质疑声音。
“用200个人的看病钱给一个人吃靶向药，公平吗？”有网友在一篇文章下留言，上一句则更不客气，“医保的钱也不是大风刮来的。”
进入医院管理层后，郭杰也时常思考这个问题。他给记者算了一笔账，“泰瑞沙”医保谈判后的价格是每盒1.5万元，新农合的保费是每人每年220元。在他所在的省份，医保基金一年需要为一位服用“泰瑞沙”的患者支付大约10万元，相当于花了454个新农合参保人的保费。
他每天都能在医院看到，尿毒症患者每周都要透析，糖尿病患者需要定期注射胰岛素，还有很多患者的疾病可以治愈，“占小部分的肿瘤患者可能会挤占他们的医疗空间”。
这让他感到困惑，“医保是项普惠型的制度，是要‘保基本’，癌症靶向治疗应该包含在‘基本’内吗？”
从国家层面来说，把数十种靶向药列入国家基本医疗保险药品目录乙类范围，已经明确了靶向治疗的“基本”定位。况且，保险本身就是个共济制度，具备分散风险的能力，意味着参保人众多而大病发生不多，保大病也是医保的应有之义。
今年6月，国家医保局医药服务管理司司长向媒体透露，2019年一季度，全国靶向药报销金额为10.58亿元。
2018年，我国医保基金共支出1.76万亿元，平均每季度支出4400亿元。即使忽略医保基金每年支出的增幅，以及上半年支出高于下半年的规律，靶向药也只占医保支出的0.24%。很难说，靶向治疗的癌症患者“挤占”了其他非肿瘤患者的医保资源。
根据国家癌症中心的报告，2015年我国平均每天超过1万人被确诊癌症，平均每4个去世的人里，就有1个因为癌症死亡。并且近十几年，我国的癌症发病率都在以每年3.9%的速度上升。
“谁能保证自己以后一定不是癌症患者呢？”韩晓晨反问，“至少从数据上看，这很可能发生。”
在不少人眼中，癌症是“绝症”的同义词。靶向药虽然能延长生命，但并不能根治癌症。在统计学上，患者的生命长度往往可以准确度量。
“有人会觉得，很多癌症患者都是老年人，他们已经进入人生末期，还要占用那么多资源。”韩晓晨说。
“与癌共舞”社区里，有不少晚期癌症患者通过科学抗癌，生存期已经超过10年。在医学上，癌症的5年生存率是个关键的指标。对晚期患者来说，5年就像大山一样难以翻越。去年，社区发起了一项“跨越五年”的征文，收集患者的抗癌故事。
一位丈夫在经历放化疗、靶向治疗后，现在已经生存8年。他说自己追求有质量的生活，提前写下生命最后放弃治疗的遗嘱，然后回到热爱的工作岗位，退休后和妻子一起旅游。
照片里，他穿着登山服站在壮丽的大峡谷前，笑容灿烂，看不出一丝病态。
“癌症永远无法遮挡我们对生命的热忱。”妻子在文章的结尾写道。
对亲人来说，他们有时比患者本人更不想离去。
一个90后小伙在文章里记录母亲的故事。在他的印象里，母亲是一位坚强、隐忍的农村女性，一辈子没有抱怨过苦累。但在病房里，来回走动锻炼的母亲，没走几步就摇摇晃晃倒在他身上时，他只想拼尽一切把母亲留在世上。
“即使是一年的生存，对患者整个家庭来说都是非常重要的。而10年的生存意味着他可以看自己的孩子，从小baby到长大成人，这是非常幸福的。”韩晓晨的母亲去年因肺癌去世，在此之前，她的母亲与癌症抗争了8年。
“也许公众会发现癌症患者也是有生活的，他们也有很多人生任务可以去完成的。”韩晓晨说，“想根治癌症不可能，但把它变成一个慢性病，和它平衡共生，来延长患者生命的长度和拓展生命的维度，这个是完全可行的。”
可现实总是会给人们出很多困难的选择题。
非小细胞肺癌里有一种ALK基因重排类型，这一类型的患者大多比较年轻，有很多甚至不到30岁。如果经过一线和二线的靶向治疗，患者的平均总生存期能达到近7.5年。
去年纳入医保的17种靶向药里，其中有两种是针对ALK突变的非小细胞肺癌，医保谈判后的价格也分别高达每瓶（盒）1.5万和3万元。整个疗程下来，医保需要为一名患者至少支付150万元。
这就像天平的两端，一端是一个年轻人最后的7年半生命，一端是可以拯救更多人的150万元医保基金，如何判断哪一端更重？
或许没有人能帮别人作出判断。何明经常看到“花那么多钱看癌症，不如在旅途中走完自己的最后一程”这种看似“美好”的建议。
他曾接诊过一个患者，在得知自己癌症晚期后，毅然决定放弃治疗，开始旅行，打算“走”在路上。
两个月后，何明又在诊室见到了这位患者。肿瘤骨转移的疼痛摧毁了他的所有信念，他双眼充满惊恐，请求医生想办法救他。
“作为医生，我要把所有可行的治疗方案告诉患者，让他自己选择。”何明说，“只有患者才能为自己作出决定，而不是其他任何人。”
辅助用药该不该“辅助”
对一些地方医保基金来说，在蛋糕暂时不能做大的情况下，重新整理盘子成了最优的解决方案。
首先是降低药品采购成本。去年12月，11个城市参与药品集中采购试点，就像大型“团购”一样，在明确采购量的情况下，让药企竞标，低价者中标。不少药品在这次“带量采购”中大幅降价，为医保基金腾挪出更多空间。
医院也实行“零差价进药”制度，过去医院可以在药品采购价的基础上，最高加价15%卖给患者，如今采购价和卖出价相同，减轻了患者和医保基金的负担。
成本降低后，合理用药成为另一个重要手段。国家卫健委曾制定“药占比”“耗占比”考核指标，规定用药费用和耗材费用在医院总收入中的占比不能超越红线，从而遏制过度医疗、“以药养医”等现象，医保基金得以更加合理使用。
但在这个蛋糕盘子中，还有一种药品占据着相当比例的份额——种类繁多的辅助性用药，尤其是中成药。
在郭杰看来，有些“还不如葡萄糖”的药品挤占了治疗性用药，包括靶向药的空间。
“癌症患者复查时一般都需要住院，然后一堆中药注射剂就被堂而皇之地用上了。”郭杰说，这几乎成了一种标准流程，“医生不开就不行，否则医院审查时，就属于‘不完善病历’。”
这些中药注射剂并不便宜，刘文也接受过这种“辅助治疗”，“一个疗程也要几千元”。
记者查阅一款号称“全国销量冠军”的抗癌类中药注射剂时发现，其在2015年全国的销售额接近32亿元。这款说明书上适用“原发性肝癌、肺癌、直肠癌、恶性淋巴瘤、妇科恶性肿瘤”的药品，在上市前，甚至没有进行安全性和有效性临床试验。
这些都不会妨碍部分医生开出相应的处方。
“在我们医院，医生开这些药是正确的，是被鼓励的。”黄方第感叹，一些进入国家基本药品目录里的中成药，因为没有达到用药比例，被领导批评，要求一定“要达到指标”。
被鼓励之外，还有利益。
一位医药代表向记者透露，通常情况下，中成药给医生的回扣都在30%~40%间。那些进口的靶向药，或者高级抗生素，往往是零回扣。
“这些药物增加的是非必要医保负担。”黄方第告诉记者。“该用的药不用，不该用的药乱用，实际上这是我们最大的问题。”
好消息是，这一现象有望得到缓解。近年来，四川大学华西医院、中南大学湘雅二医院等知名医院都发布通知，明确医院新药申报或药品采购，“不接受中药制剂、辅助用药”。
去年12月，国家卫健委发布《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》，要求辅助用药在进入医疗机构前，需要“充分评估论证辅助用药的临床价值，按照既能满足临床基本需求又适度从紧的原则，进行严格遴选”。同时计划制定全国和各省辅助用药目录，规范用药。
处方之外
黄方第曾接诊过一个晚期食道癌病人，也是他“关系非常好的朋友”。
病人对国内所有适应食道癌的药，都已经耐药。黄方第没有给他开处方，也没留下任何记录，只是让他自己去药店买一种抗鼻咽癌的药试一试。后来，朋友真的好了起来，不停地感谢。
在国外，这款药已经把食道癌列入适应症范围，但国内还没跟上。医生如果超出适应症给患者用药，很容易陷入医疗纠纷，大部分时候医生都会严格遵从国内的临床指南开具处方。
“现在这样很容易犯错误，但我知道他是不会告我的。”黄方第把整个过程形容为“偷偷摸摸”，他很难想象如果病人不是自己要好的朋友，他会不会在明知有药可救的情况下，却对病人摇头。
在恶性肿瘤诊疗领域，国际上的药品、疗法，甚至是理念的更新都很快。“如果两年不学习，就会完全跟不上最新的治疗方案。”何明感叹，“国内的指南至少滞后两年。”
他曾在北京某大型三甲医院进修半年，看到北京的肿瘤科医生参照的都是国外最新的临床指南，超适应症开药也并不少见。但回到地方，他也和黄方第一样，碰到类似的患者，只有束手无策。
韩晓晨也碰到过一些患者，因为对药物不敏感，需要加大剂量才能控制病情。但医保适应症对日用量也有严格限定，“多出来的那部分，患者只能自费”。
为了规范用药、杜绝骗保，医保规定患者必须做基因检测，并且结果中有对应的靶向药相关靶点才可以正常报销。有些患者，因为身体状况或者病灶的位置无法接受穿刺活检，不能做基因检测，但“盲试”靶向药却有效，也只能“错过”医保。
最终，很多患者，不管是像刘文那样因医保控费买不到药，还是因为需要的药物超出国内规定的适应症，都只剩下一个选择：自救。
郭杰的父亲在2016年3月确诊为非小细胞肺癌，当时他们需要的靶向药还没有进医保。作为医生，他坚持让父亲服用每月1.8万元的正版药，甚至做好了卖房的准备。
几个月后，他的父亲出现一代药耐药。当时“泰瑞沙”还没在国内上市，他不想看着父亲离去，开始四处托人从印度买仿制药。后来他甚至购买原料，自己在家制作胶囊，只为留住父亲。
“不管你是医生，还是警察，或者其他职业，在病人面前，你只剩下一个身份：癌症患者家属。”回忆起那段经历，他声音变得低沉。
那位坐在马路上哭泣的老人也选择了仿制药，她说那次心酸的经历，是她最后一次去医院开药，“从此那些求爷爷告奶奶的事都与我无关”。
刘文也吃上了仿制药，病情暂时得以控制。但他说自己做梦都想吃上医保药，他相信正版药的疗效一定比仿制药好，最关键的是，医保药有保障，“国家不会说断供就断供”。
（除韩晓晨外，文中人物皆为化名）
本文来源：中国青年报 作者：杨海责任编辑：苏泓珵_NBJ9980
