（原标题：200个人的看病钱给一人吃抗癌药 公平吗？）
刘文一直想不明白为什么“泰瑞沙”进了医保，但每个医生都告诉他“医院没进这个药”。
他不知道，2018年全国共10.27亿人参加居民医保，接近饱和，部分地区的财政补贴能力也正在逼近天花板，医保控费成为一种必要的手段。何明告诉记者，因为超过医保控费标准，“整个科室被罚奖金是常有的事”。
抗癌药开药难的话题进入公共空间后，也出现了一些质疑声音。“医保的钱也不是大风刮来的。用200个人的看病钱给一个人吃靶向药，公平吗？”有网友在一篇文章下留言。
这就像天平的两端，一端是一个年轻人最后的7年半生命，一端是可以拯救更多人的150万元医保基金，如何判断哪一端更重？
刘文知道，自己的日子不多了。失去药物的控制后，他身体里的癌细胞从肺部，快速蔓延到骨骼、脑膜。如果不做有效干预，这些肿瘤还会疯长，每个月，它们的体积都会增大一倍，直到吸干患者的最后一丝能量。
断药前，刘文只需要每天口服1片靶向药，那些已经转移的肿瘤就很快消失不见。除了最初几天出现轻度皮疹外，绝大多数时候他都与常人无异。他甚至又重新回到工作岗位，在某个晴朗的春日，“开了整整一天货车”。
根据国家癌症中心的最新报告，2015年中国新增约393万名癌症患者。他们中有很多人和刘文一样，适合靶向治疗。在他们身上，人们看到癌症成为一种“慢性病”的可能性。
就像硬币的两面，靶向药的一面是“特效”，另一面则是昂贵。每月动辄上万元，甚至10万元的药费，让患者和家属真切体会到了“生命的价格”。
刘文的生命也和他的积蓄一起，逐渐耗尽。眼看药瓶就要见底，好消息及时到来：去年10月，17种靶向药物纳入国家医保乙类目录。报销后刘文每月只需要自付2000元左右的药费，希望重燃。
只是，因为癌细胞的特性，刘文服用的第一代肺癌靶向药在医保覆盖不久，就出现了耐药，三代药成了他仅剩的选择。
虽然药已经进了医保，但在他所处的中部某地级市，所有的医院都开不出他急需的三代药。没有报销，他负担不起每盒超过1.5万元的天价，只能停药。
病情在意料中恶化，刘文终日咳嗽，剧烈地头痛、骨痛。他感到“前所未有的恐惧”，他说不想离开家人，不想离开熟悉的一切。或者说，他只是单纯地害怕死亡，想要抓住一切活下去的可能，哪怕落下人财两空的结局。
靶向药带来革命性的变化
刘文在前年6月确诊非小细胞肺癌，病理报告上写着，肿瘤是四期，“最晚期的那种，已经没有了手术条件。”在传统的治疗方案里，等待他的将是放化疗和随之产生的各种难以承受的副作用。
这让他感到绝望。唯一的光亮是，医生从他的病理切片里检测出了癌细胞的驱动基因，这意味着在众多非小细胞肺癌患者里，他属于“幸运”的那部分——在中国，大约58%的非小细胞肺癌患者可以接受靶向治疗。
不同于化疗作用于全身的机制，靶向治疗更像精确制导的生物武器，能够准确找到癌细胞，使肿瘤特异性死亡，不会伤及周围正常的组织细胞。
“这是个‘革命性’的变化。” 有着25年临床经验的呼吸科医生黄方第感叹。
他见过太多癌症晚期的患者经历“确诊、化疗、死亡”的三部曲，大多时候这些患者的生命只能用月来计算。靶向药出现后，很多患者都能明显延长生存期，甚至可以离开病床，重返生活。
“靶向药不能彻底消灭癌细胞，但它能抑制癌细胞生长，让病人实现‘带瘤生存’。”何明告诉记者，他是东北一家三甲医院的肿瘤科大夫，时常见识到靶向药的“神奇”。
他记得一位身上已经有十多处转移的癌症患者，到诊室找他开止痛药，想“走得别那么遭罪”。何明从临床表现判断，这个患者很符合基因突变的特征，就建议他试试靶向药。
结果这位患者在服药几个小时后，病痛就开始减轻。几天后，全身上下的肿瘤开始缩小。
一位已经不能自主吞咽的患者，用胃管把靶向药送到胃里，几天后症状开始缓解。到今天，这位患者已经安然度过了两年。
很多患者都会“用脚投票”。刘文急需的奥西替尼（商品名“泰瑞沙”），在未进入医保前，即使在国内每盒单价高达5万多元，2018年前三个季度就达到了18.5亿元的销售额。
只是，这个看似巨额的数字，也仅是由小部分有支付能力的患者贡献。更多的癌症患者，不得不面临“药就在那里，我却无法触及”的窘境。
这些靶向药大多是国外药企还在专利保护期的“独家药”，因为缺少竞品，它们很难有降价动力。
2017年7月，人社部通过与药企谈判，成功将18种抗癌药物纳入医保，其中包括多种靶向药。进入医保后，药品的销量必然增加，作为谈判筹码，药企就必须接受降价。乳腺癌救命药“赫赛汀”在进医保前价格是每支2.5万元，谈判后价格降到7600元。假如按70%的比例报销，患者每支只需要自付2280元。
不少癌症患者得以走出困境。但面对庞大的患癌人群，和几十上百种癌症，药品可及性的问题依然存在。
去年6月的国务院常务会议上，李克强总理表示，“新一届国务院医改领导小组成立后，第一件事就是要切实把抗癌药价格降下来。”
4个月后，新组建的国家医保局又增添17种抗癌靶向药进入医保，其中包括像刘文那样，一线药物治疗失效后，所需要的二线，甚至三线药品。
癌症患者等到了政策福利，但另一个现实问题随即出现：进医保后价格仍然不菲的靶向药，无疑会增大各地医保基金的压力。对不少医保基金本就紧张的地区来说，这更像是一场医保支付能力的极限测试。
刘文等来了“泰瑞沙”进入医保，但他所在城市没能通过这场测试，他说有些时候，他又重新认识到自己是个“行将就木”的肺癌晚期病人，“我就该认这个命。”
蛋糕就这么大，要让更多人吃到
刘文一直想不明白为什么“泰瑞沙”进了医保，但每个医生都告诉他“医院没进这个药”。
他不知道，地方的医保基金每年都会划出总额控制范围，然后统筹使用。正如医保的全称“基本医疗保障”一样明了，人社部、国家医疗保障局多次表示，医保基金的核心原则是“保基本”。只不过，在基金池有限的情况下，每个地区对“基本”的理解也不尽相同。
“蛋糕就这么大，医保局考虑的是如何让更多人吃到。”郭杰告诉记者，他在中部某市一家公立医院任副院长，他的父亲去年因非小细胞肺癌去世。
事实上，从数据上看，蛋糕正在越做越大。根据国家医保局公布的《2018年医疗保障事业发展统计快报》，全国2018年的医保结存甚至比2017年增长了19.8%。
在如此乐观的趋势下，刘文的遭遇似乎就不应该存在。
我国的医保体系由城镇职工医保和居民医保组成，其中居民医保包括城乡居民医保和新农合。
根据财政部公布的2014~2017年《关于全国社会保险基金决算的说明》，我国的城镇职工医保，每年的保费收入都高过支出，对财政补贴的依赖很低。在2017年，收支盈余达到了1900亿元，财政补贴只有103亿元。
居民医保每年也都有结存，但2012~2017年间，居民医保收入的70%以上都来自于财政补贴。2017年时，全国居民医保的财政补贴高达4900多亿元。
2018年全国共10.27亿人参加居民医保，接近饱和。在保费提额有限、老龄化趋势愈发严峻的背景下，部分地区的财政补贴能力也正在逼近天花板，医保控费成为一种必要的手段。
郭杰所在的地级市是个典型的农业地区，大多数人参加的都是居民医保。再加上缺少工业，政府财政收入也相对有限，医保控费就比较严格。
“医保局压医院，医院压科室，科室压医生。”郭杰说，“压到最后的结果就是，高价药少开，甚至不开。”
何明也告诉记者，因为超过医保控费标准，“整个科室被罚奖金是常有的事”。
“很多肿瘤科的大夫都羡慕眼科和口腔科，他们的患者做完小手术，两三天就能出院，花不了太多钱。”何明说。
去年11月，国家医保局联合人社部、国家卫健委发布《关于做好17种国家医保谈判抗癌药执行落实工作的通知》，要求各地“不得以费用总控、‘药占比’和医疗机构基本用药目录等为由影响谈判药品的供应与合理用药需求。”
来自不同地区的多名医生和患者向中国青年报·中国青年网记者表示，春节过后大部分抗癌药开药、报销“都没太大问题”，但也有部分患者称自己正在经历和刘文类似的遭遇。
一位华北某市的癌症患者家属告诉记者，今年4月，因为自己所在的城市没有靶向药，她只能去省会的医院找医生开药、拿药。出发前，她先要去本地医院找大夫开“药品外购申请表”，然后要先后经过科室主任、医院副院长签字，再到医院医保中心备案盖章，最后再去市医保局盖章。如果要在省城药店买药，她还要找到医保局的主任签字后才能报销。
“这一套手续跑下来，大约要两周左右。”这位患者家属说，“托人找人，甭管什么办法，八仙过海吧，得去买那个药。”
到了省城医院后，只要提到开靶向药，那些曾经给她老伴看过病的大夫就“马上变脸”。第一个大夫告诉她“谁让你吃的药谁给你开”，她找到“让吃药”的大夫后，又被告知“谁给你看的病找谁去”。她在几个病房楼间往返，最终找到最初给老伴看病的科室，却得到大夫要出国两个月的消息。
她说自己在得知老伴患癌时没有崩溃，这一辈子也很少哭过，但她那天一个人坐在省医院前的马路上，再也忍不住眼泪。
“他们平时给我们看病可好了，照顾得可好了，问得可仔细了。”回忆那天的经历，她声音哽咽，“但一说开药，他们的态度马上就变，说会扣工资。”
今年6月，国家医保局医药服务管理司司长回答媒体提问时称，此前确实存在抗癌药进不了医院或报销不了的问题，今年以来抗癌药供应比较顺利，“当然也不排除在各个地区存在不平衡的现象”。
除了一些“不平衡的现象”外，也有一些本可以规避的原因造成靶向药“开药难”。今年1月，网络抗癌社区“与癌共舞”曾做过一项调查，504份有效问卷里，有人反映“当地医院规定，只有放化疗无效的病人才能报销靶向药”，有人说“药店买药一律不报销”，最常见的是要求“患者必须住院才能开药”。
“靶向药的依从性很好，患者只需要口服就可以达到很好的身体状态，可以在家治疗。”“与癌共舞”法律总顾问韩晓晨告诉记者，她曾经也是位癌症家属，“因为一般需要三甲医院才会给开靶向药，很多农村患者每月都要跑到市里，甚至省里，住几天院才能拿到药，对病人也是种消耗。”
“对癌症患者来说，没有什么比时间更宝贵，他们耽误不起。”韩晓晨说。
