利益格局难调整 部门合力难形成 公立医院动力不足
省级医改综合试点遭遇“拦路虎”
我国新一轮医药卫生体制改革已经走过6年，改革的广度和深度正在进一步拓展和延伸。《经济参考报》记者调研获悉，2015年初启动的省级医改综合试点已经从单项改革进入综合改革“深水区” ，遭遇利益格局难调整、部门合力难形成、公立医院动力不足等“拦路虎”。
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专家认为，国家应更注重省级综合医改方案设计的系统性和协同性，进一步强化政府责任，完善公立医院补偿机制和医保、医药联动机制，一鼓作气，推进新一轮医改早日取得整体成功。
保基本 增效率
近几年，深化医改的“重头戏”——公立医院改革在政策上有了重大突破，我国县级公立医院综合改革已经全面推开，城市公立医院综合改革试点范围明显扩展，尤其是安徽、青海、福建、江苏省级医改综合试点启动，医改的系统性、协调性进一步增强。
得益于“十二五”期间中央对医疗卫生事业高度重视，各地持续加大投入，各级公立医院以保基本、增效率为重心出台多项医改新政，使深化改革具备了基础。一年来，4个试点省进一步明确政府责任，由省委、省政府主要负责同志任医改领导小组组长，相关部门主要负责人为小组成员，建立常态化的工作推进机制。同时，围绕国家总体要求，结合各省实际，分别出台了省级综合医改试点方案，目前，四省已分别出台配套文件47、30、23、46个，综合医改政策框架基本形成。
与此同时，试点省均将体现医改重点的指标纳入各级政府年度绩效考核。以实行医改联系点制度的江苏省为例，由省医改领导小组7个主要成员单位分片包干，负责联系与督导13个省辖市，各省辖市以“市政府专题会、市政府常务会、市委常委会、市委市政府联合召开会议”等多种形式部署市域综合医改工作。
记者走访4省卫计、医改、医院等部门单位发现，在资金和政策强力支持下，省级综合医改试点获得多项进展，为全面深化医改打开了局面：一是政府责任强化，试点省市不仅初步明确了省级公立医院财政投入机制和取消药品加成后的补偿机制，还将涉及医改的卫计、医保、药品流通等工作交由一位政府领导统一分管，增加医改的协调性。二是覆盖城乡的基本医疗卫生服务体系基本建成，小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难杂症再到省的分级诊疗秩序正在建立，县级医院龙头作用凸显，患者首诊便捷优惠，大病少花钱。三是医疗服务效率进一步提高，试点省各级医院总体收入呈上升趋势，建立了省级、地市级卫生信息平台，并不同程度实现了区域内医疗卫生系统互联互通。
抓重点 成效多
“要不是县医院建成了透析中心，我现在还得跑到40公里外的西宁市大医院做治疗。”43岁的青海省互助土族自治县威远镇居民张金宝，8年前开始做肾透析治疗，每个礼拜从家中到西宁市往返3趟，花掉的路费、家人陪护成本、自己受的折腾……其间苦楚，一言难尽。直到去年3月得知离家几百米远的县医院也可以做治疗，他才掌握了这场“持久战”的主动权。
青海省卫计委体改处处长张守顺说，近两年来，青海省继续巩固县级公立医院改革前期成果，互助县医院不仅建成了血液透析中心，购买了核磁共振设备，还加强了重症医学科室的研究力量，和互助县医院类似的一批县级公立医院通过管理体制、补偿机制、药品采购机制、加强内部管理等综合改革举措，为省级综合医改做好基础保障。
巩固县级公立医院改革成果也是其它试点省深化医改的重要内容之一。记者了解到，试点省以全面取消药品加成为切入点，通过综合措施促县级公立医院完善薄弱环节，发挥承上启下的重要作用。其中，安徽省进一步落实政府办医责任，将县级公立医院长期债务纳入同级政府性债务统一管理；福建省县级公立医院的关键性服务价格调整以设区市为整体统一测算、统一制定政策。
推进“三医”联动，破除城市公立医院逐利机制是省级综合医改试点又一重大突破。据了解，试点省均通过加大财政投入力度、稳步提高劳务性医疗服务价格和改革医保支付方式等综合措施，初步建立起可持续的运行新机制。福建省在取消药品加成的基础上，改革药品集中采购机制，对医疗服务价格、医保支付政策和财政补偿进行同步测算和调整，全面推动公立医院运行机制转变。安徽省全面取消药品加成后，同步调整医疗服务价格，降低医用设备的检查治疗价格，并以市为单位实行药品联合带量采购。
医院“轻装上阵”，优质卫生资源不断下沉，医联体内构建基层预约、转诊机制和分工协作机制，医保实施差别化报销政策……随着省级综合医改协调性不断增强，有序的就医秩序正在逐步形成。在已经开展家庭医生签约服务的福建省，社区卫生服务中心成为“三师共管”的重要一环，家庭医生成为第一级健康守门人，在分级诊疗体系发挥基础性作用。在不断调整配套政策有效控制越级诊疗的青海省，非急难危重症患者越级诊疗的医保报销比例将下浮10个百分点，越来越多的群众理解并遵循分级诊疗政策要求，双向转诊的就医秩序已初步形成。
不仅如此，在1年多的综合医改试点中，各省从本地实际出发在更多重点领域和关键环节实现了突破：江苏省在价格改革、人事薪酬、分级诊疗等方面进行突破创新，初步建立现代医疗卫生体系；安徽省在巩固县级公立医院和基层卫生综合改革成果基础上，进一步聚焦城市公立医院改革，加快推进城乡基本医保统筹；福建省强化“三医联动”制度设计，完善药品招标采购、理顺医药服务价格、改革薪酬分配制度等体制机制成为激发“三医”改革动力的“催化剂”；青海省坚持“以投入换机制”的原则，落实政府投入责任，提高医保筹资标准并完善支付机制，医疗服务体系建设为分级诊疗“搭桥铺路”。
啃硬骨头 攻克堡垒
然而，近5年来，尽管各地对全面推进医改已经达成共识，省级医改综合试点省份有探索、有突破，但总体进展缓慢，利益格局难调整，公立医院动力不足，三级医院负担重等老问题仍是深化医改的“拦路虎”。
一是补偿机制待明确。省级综合医改首批试点的江苏省镇江市第一人民医院、青海省交通医院、安徽省儿童医院等相关负责人都提出，取消药品加成后，门诊量和住院人数不断增长，但医院却“业务上升利润减少”：试点前药品加成收入换成了现在的政府投入、医保补偿和医疗服务价格调整，但这些全额到位也难以补齐之前的药品销售利润，医院运营发展负担加重。安徽、福建一些三级公立医院的院长反映，医院原有的盈利模式被打破，新的投入补偿难以到位，同时还要承担社会公益任务，他们还在寻找更可行的改革办法。
二是部门合力难形成。综合4省试点情况来看，“政府摇旗呐喊，卫计一家使劲，配套合力不足”的情况仍然凸显。北京大学医学部公共卫生学院教授吴明表示，省级综合医改涉及的职能部门之间，对深化医改的认识、分工、政策衔接都有差异，加上部门利益牵扯，政策到了具体操作层面理解不一致、落实不到位的现象较为突出。
三是医院动力不足。“以医疗服务价格调整为例，当前多数医院价格项目内容和收费标准仍执行2006年旧版4000多项内容，医改中将执行2012年新版9360项内容标准，这就要求许多医院内部管理系统改造升级，且精细化管理势必压缩医生以往收费中可自主操作的空间，医务人员积极性不高。”青海省卫计委主任张进京说。不仅如此，新一轮医改中三级医院医护人员的薪酬待遇并没有明显提高，受访的一些省级公立医院医务人员对深化改革持消极态度。
青海省委常委、青海省医改领导小组副组长马顺清说，现在医改已经到了啃硬骨头，攻克堡垒的关键阶段。综合医改既不是单兵突进、千里走单骑，更不是搞选择性改革、搞试水，应该坚定信心，正视矛盾，通过全面开花、全面实施、全面深化，全方位、全行业、全领域推进来实现医改的最终目标。记者 王大千 西宁报道
