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祁县，是山西实施县乡医疗卫生机构一体化改革的一个缩影。一体化，能够实现县乡之间人员、药品和信息等医疗资源的流动，其关键在于如何在基层留住医生和患者，对此，山西的做法是打破原有收入分配制度、打通基层医疗卫生机构和县级医院的药品目录、完善信息化系统并共享就医信息，这样既调动了医务人员的积极性，也满足了群众对于药品和医疗服务的需求。
赵奶奶看病没上县
1月，山西省晋中市落下新年的第一场大雪。
祁县昭馀镇南谷丰村村民赵奶奶刚迈出家门，就一脚踩滑，摔在院里动弹不得。儿女们闻声赶来，把她送到了5里地之外的昭馀镇卫生院。骨科医生吕金文初步判断，骨折了，需要尽快实施手术。
一听说得手术，家人们就要推着赵奶奶往祁县县人民医院赶。
“别急。我先给老太太拍个片子，如果情况不严重，就在这儿治。”吕大夫给赵奶奶拍了一组X光，认为自己能够拿下这台手术。
“以前，卫生院条件差，我们经验也有限，遇到大点的病情，都把病人直接往县里转。”吕金文说，“现在硬件强多了，我经过培训进修，也能做手术了。县医疗集团又给安装了信息平台，我把片子传给县人民医院，那边也能提出建议。”信息系统还配有二维码，供上级医院的医生扫码阅片，相当于“将医院装进了口袋”。
县人民医院的骨科主任段英彪点开电子文档，看完了赵奶奶的片子，很快提出了建议，包括手术中的注意事项、相关指标的控制等。之后，赵奶奶在昭馀镇卫生院顺利实施手术。住院的这10多天里，段英彪又3次来到病房看望赵奶奶。
赵奶奶不仅免去了奔波之苦，还享受到了更高的医保报销比例。“在镇里住院报销85%，比在县里高10个点。”吕金文介绍。
医生下乡有绩效激励
山西省卫计委主任卫小春总结了基层医疗的通病：“县域医疗卫生机构各自为政、利益相争，县级医院虹吸效应明显；医疗资源下沉以号召命令、搞运动的方式为主，缺乏利益共享、没有内生动力。”
“要让患者留在基层，光送钱、送人、送药，是不可持续的。”祁县医疗集团理事长闫余霞说，“必须打破背后的阻碍，建立起一套科学的管理机制。”
祁县的改变，发生在半年前。去年7月，当地整合县人民医院、中医院、妇计中心及全县8个乡镇卫生院，挂牌成立医疗集团。集团在管理上打通各单位，实施行政、人员、资金、业务、绩效、药械“六统一”，由集团理事长作为唯一法人。县里将组织部、编办、发改局、财政局、人社局、卫计局等医改相关单位召集起来，成立医疗集团管理委员会，由县长任管委会主任，实行管委会领导下的理事长负责制。
当务之急，是解决基层招人难、医生不愿下乡的问题。
曾经，医院人事权归人社局管，每年由医院先给局里打报告，审批通过后人社局再组织考试。由于涉及编制等问题，每年招的人不多。
闫余霞说，现在集团可根据自身人才结构灵活招聘，并负担新招人员的工资待遇。“我们特别缺儿科医生，去年就对口招了一些。”此外，集团鼓励县里的医生到乡村去看病，每人每天补贴30元，他们在乡镇卫生院的工作量，还能换得额外的收入。“以前下乡，就是硬任务。现在有绩效激励，大家的意愿很强。”
县人民医院内分泌科主任王英彪说，集团挂牌后，几个主要科室都已实现了下乡常态化，而他每周二都会去古县镇中心卫生院看病、授课。“最初，有病人专门等我去。现在，把镇医生的水平带起来了，病人也开始选择他们了。”
医生下沉了，药品也得跟进。乡镇卫生院只持有基本药物，遇到疑难杂症、要使用非基本药物时，该咋办？
县卫计局副局长王晓江介绍，医疗集团通过对全县摸底，统一了药品目录，部分乡镇卫生院临床需要的非基本药物，集团可以灵活调配。这就实现了药品多跑路，患者少跑路。
“在资金管理上，以前县、乡各家医院各花各的钱。每年医保部门去医院检查，只有发现了问题才给予处罚。这种控费方式，属于‘要我控费’。”闫余霞说，现在实行医保总额打包付费改革，县里将医保资金全部打给集团，由集团再分配。超额的部分，集团必须自己承担。任何一家医院的不合理开支，都是在增加集团的压力。“这就需要主动做临床路径管理、实施单病种付费，排除乱检查、乱开药。控费方式就转变为‘我要控费’了。”
“人员下得去、绩效上得来、药品流得通、资金管得住。”县卫计局局长范向宏说，截至去年12月，全县基层门急诊人次同比增长44.17%，基层住院人次增长10.88%，乡镇卫生院诊疗量占县域内总诊疗量的比例提高到48.47%。
一体化改革全覆盖
祁县，是山西实施县乡医疗卫生机构一体化改革的试点之一。
这场全省范围的县域医改，起始于2015年，首先在县级市高平启动试点。2017年2月和5月，又推出两批39个县扩大试点，祁县被纳入第二批试点范围。至去年10月底，全省119个县医疗集团全部挂牌运行，实现改革全覆盖。
“20年前，老百姓希望解决病有所医；现在，还希望病有良医。这对我们的人才、技术、服务、管理以及政策协同等各方面的工作提出了新要求。”国家卫计委体改司监察专员姚建红表示。
从前两批39个县的试点数据来看，改革后基层医疗服务量提升，县域就诊率达到89.2%，乡镇卫生院门急诊人次和住院人次分别增长了14.98%和8%。各医疗集团共下派医疗专家12826人次，派驻医务人员5803人次，培训基层医务人员27954人次，新招聘1132人充实基层医疗卫生队伍。县级医院门急诊次均费用同比下降3.4%，自费比例下降6.4%，群众满意度提升到85%以上。
中央财经大学公共卫生经济与管理研究所所长王俊教授说，“一体化”这一举措不仅在山西有生命力，也值得其他地方借鉴。“在中西部地区的农村，也可以通过一体化，打通县乡之间医疗资源的流动障碍。医疗资源几无差异地呈现在群众眼前，将大大提高效率和公平性。”
中国医学科学院信息研究所副主任朱坤说：“山西打破了原有的收入分配制度，在乡镇层级的医务人员收入增加了，积极性也被调动起来；打通基层医疗卫生机构和县级医院的药品目录，可以更好地满足群众用药需求；完善信息化、共享就医信息，则保障了医疗服务的延续性。”
“改革中最难啃的硬骨头，还在于转变思想认识。”山西省医改办主任冯立忠说，“如果一直不敢迈开步子，怎么能走到现在？现在试点的县已经改出了成绩，剩下的县就能更好推开了。”
“2017年实现一体化改革全覆盖的目标已经实现。下个目标是到2020年，县域医疗卫生资源配置能够更加科学，基层服务能力、效率和活力进一步提升，实现65%的患者在基层医疗卫生机构就诊，90%的患者在县域内医疗卫生机构就诊。”卫小春说。
