近日，长沙市人社局发布《关于市本级医疗保险实施按病种收付费管理工作的通知》，就2017年12月31日起开始施行的106个病种按病种收付费工作进行明确的规定。
通知指出，按病种收费标准包括参保人员住院期间发生的全部医疗费用（除外内容收费除外）。各协议医疗机构需严格规范执行按病种收费标准，不得向参保人员另行收取其他药品、医用材料和诊疗费用。
一口价收费，超额自负
通知明确，按病种收付费按照“结余留用、超支不补”的原则，对106个病种的收费标准全部纳入住院合规费用管理，实行定额结算，不设起付线，由医保基金和参保人员个人分担。
可另行收取耗材费用的11个病种，耗材费用限额内按实由医保基金按病种支付比例支付，并计入年度最高支付限额；超过限额部分由个人承担，不计入年度最高支付限额，但纳入协议医疗机构的年度考核。
超过政策规定的床位费，超出限额部分不纳入医保基金支付范围，由参保人员个人自负。
进入职工医疗保险大病互助支付段的住院合规费用，在职参保人员负担6%，退休人员负担4.8%；进入城乡居民大病保险支付段的住院合规费用，个人自负部分按城乡居民大病保险相关政策报销。
省内异地就医参保人员在就医地协议医疗机构实施按病种收付费住院的，按照就医地收费标准和参保地医保支付比例结算。
45家公立医疗机构实施
通知指出，106个病种按病种收付费工作适用于纳入长沙市本级（不含望城区）基本医疗保险协议管理的三级、二级公立医疗机构。
其中：13家在长部省属公立医疗机构就医的按病种收付费标准，按照《关于在长部省属公立医院实施按病种收付费有关工作的通知》（湘发改价服〔2017〕1168号）执行，职工医疗保险支付比例按照《关于省本级城镇职工基本医疗保险实施按病种收付费管理工作的通知》（湘人社发〔2018〕2号）执行，城乡居民医疗保险支付比例按照《关于市属公立医院实施按病种收付费有关工作的通知》（长发改价服〔2017〕409号）中市属三级医疗机构标准执行；在市辖区内其他三级、二级公立医疗机构（共32家）就医的基本医疗保险按病种收付费标准执行《关于市属公立医院实施按病种收付费有关工作的通知》（长发改价服〔2017〕409号）规定。
另外，纳入长沙市本级（不含望城区）基本医疗保险协议管理的三级、二级非公立医疗机构，可按照自愿原则，向长沙市医保局提出书面申请，根据《关于市属公立医院实施按病种收付费的有关工作的通知》（长发改价服〔2017〕409号）规定，双方通过医疗服务协议明确各病种收付费标准。
灵活变化适用退出机制
通知还就加强临床路径管理和病种推出机制进行了特别的说明。通知指出，凡接诊符合临床路径准入条件的病种，一律纳入按病种收付费，并按照省卫生计生委发布的《105个按病种收付费病种临床路径》实施临床路径管理，不得以变换主诊断等方式规避临床路径管理。各协议医疗机构在确保医疗质量和医疗安全的前提下，按照临床路径和参保人员病情，合理检查、合理用药、合理治疗，努力降低医疗成本，不断提高医疗服务质量和效率。
而如果参保人员在同一次住院治疗过程中，需要实施病种中两个及以上病种主手术操作/治疗方式，或因合并症、并发症、体质特殊等原因，导致实际诊疗路径明显偏离规定临床路径的，可由主管医生提出申请，经医院质控部门和医保部门审核并报送市医保局备案后，退出按病种收付费，仍按原付费方式结算。
通知还就规范病种收费行为进行了强调，各协议医疗机构需严格规范执行按病种收费标准，包括不得向参保人员另行收取其他药品、医用材料和诊疗费用；不得将住院手术前按病种诊疗规范所要求的必要的检查、药品通过门诊就医方式分解收费；不得通过门诊或其他途径另外收取医疗费用；不得采用让参保人员外购药品、医用材料等方式分解收费等。
协议医疗机构按病种收付费工作纳入医疗保险年度考核体系，考核结果与年度质量保证金返还挂钩。同时，长沙市发改部门和市卫计部门的监督考核结果，均将作为医保年度考核内容。
通知还公布了长沙市本级终末期肾病医疗保险费用结算标准。（记者 彭双林）
附：
