3月29日，国家卫生健康委办公厅发布了《体细胞治疗临床研究和转化应用管理办法》的征求意见稿，拟有条件地允许临床研究证明安全有效的体细胞治疗项目经过备案，在相关医疗机构转化应用，并可以申请收费。
虽然文件尚未正式发布，还在征求意见阶段，但一些人由此误以为“细胞免疫治疗即将完全放开”。这引发了一些人的欢呼，同时也引发了一些人的担忧。
3年前的魏则西事件让普通人第一次听说可以用于治疗癌症的细胞免疫疗法。这位21岁滑膜肉瘤患者的愤愤离世，却让其生前曾接受的“免疫细胞疗法”成为众矢之的：包括CIK、DC -CIK等免疫细胞疗法未经批准，却在各类医疗机构普遍开展临床应用。“魏则西事件”引起舆论关注之后，原国家卫计委明令叫停，要求自体免疫细胞治疗技术按临床研究规定执行。
实际上，在魏则西尝试这项疗法之前，医疗市场上的投机者已经浑水摸鱼行之有年，背后暴露出这项前沿医疗技术特殊的监管尴尬。
在事件发生后，北京大学医学部免疫学系副主任王月丹评价说，长远来看，肿瘤患者的治疗需求永远在那里，“挡是挡不住的，需要靠疏导”，要让细胞免疫治疗的临床应用有合法途径。
另一位免疫学研究专家也向南都记者表示，事件本质上反映了，监管能力已经跟不上前沿技术发展的节奏。简单叫停不足以走出此前“上令下不行”的“失控”状态。
3年过去，事件如何发展，考验着相关主管政府部门的能力。外界期待，监管部门能理清细胞免疫疗法的监管政策，走出“一放就乱、一管就死”的怪圈，在严格监管的同时也能让医疗技术得以继续发展，并能满足国内患者的就医需求。
释疑
1。细胞治疗会不会重蹈覆辙？
实行“双备案”设置更加严格的要求
狭义的癌症免疫疗法，即细胞免疫疗法。其原理是在体外培养扩增或激活患者的免疫细胞，让它们具有抗肿瘤活性，然后再输回患者体内，以此来杀死癌细胞。
这类用到自体或者异体人体内的体细胞（区别于生殖细胞）来治疗疾病的技术统称为体细胞治疗技术。
3月29日，国家卫健委的征求意见稿一经发布，中国医药生物技术协会秘书长吴朝晖就收到了很多讨论意见。他向记者总结了行业关注的几大焦点疑问—是不是以后中国大陆境内细胞免疫治疗就完全放开了？所有医院都可以去做？企业也可以参与进来？细胞免疫治疗会不会“一夜回到从前”？
所谓的“从前”，说的是2016年魏则西事件引发舆论关注之前。在未明确药监部门还是卫生部门来主管，也没有明确的市场准入办法的情况下，无论公立、社会办还是军队医院，各类医疗机构都已将细胞免疫疗法一股脑儿推向了临床应用。一些在国外早已过时且疗效甚微的技术手段，也因监管漏洞沦为国内部分医疗机构的摇钱树，背后还出现了医院将专门的科室外包给企业的乱象。
3年之后，政策似将有所松动，国内的细胞治疗会不会重蹈覆辙？
临床专家、北京医院生物治疗中心主任马洁并不担心。她仔细阅读了征求意见稿后表示，“好多人可能没有仔细阅读，征求意见稿根本就没有完全放开”。
首先，征求意见稿的适用对象仅限于“由医疗机构研发、制备并在本医疗机构内开展的体细胞治疗临床研究和转化应用”。
这等于排除了企业主导参与的项目，对拟允许放开的项目有严格的限定。一位接近政策制定者的专家向南都记者直言，目前向社会公开的征求意见稿，对此是很明确的，就是仅针对在医疗机构内部开展的体细胞治疗项目。
此外，并非所有医院都有资格开展体细胞治疗项目。征求意见稿明确的是，开展体细胞治疗临床研究和转化应用的医疗机构应当具备至少6个条件。其中，第一个条件就是，“必须是三级甲等医院”。
仅这一条，就排除了中国绝大多数医疗机构的参与可能。2017年卫生健康事业发展统计公报显示，中国公立医院12297个，民营医院1 8 7 5 9个，但三级甲等医院仅有1360家，占医院总数的4 .4%.
除了级别上的要求，这家医院必须承担过省级及以上科技部门或卫生健康行政部门立项的体细胞治疗领域研究项目；具有满足体细胞制备所需要的实验室以及相应的设施设备；有风险控制的能力和制度体系；并且要成立院内学术和伦理委员会，并具备相应的审查制度。
“实际上不是放开，而是设置了更加严格的要求”。北京一家三甲医院从事免疫治疗的临床专家对南都记者分析，征求意见稿提出了“双备案”的原则，即医疗机构要备案；开展的项目也要备案。“不仅是对医院有严格的限制，而且对项目本身也提出要求，项目要通过学术委员会、伦理委员会审查”。
根据征求意见稿，符合条件的医院要开展体细胞治疗项目，除了要通过医院伦理和学术委员会的审查，还要到省级和国家两级卫生部门备案。省级卫健委负责形式审核，国家卫健委要在两个月内完成专家评估，并向社会公示备案机构和项目。
按照这一设想，未来患者能够从官方渠道就了解到，哪些医疗机构可以提供合规的细胞免疫治疗项目，可以找对路，“不再是无头苍蝇到处乱跑”，马洁说。
2.技术还是药品？
体细胞治疗将实行“双轨制”管理
魏则西事件后，所有医院开展的细胞免疫治疗项目被冻结，仅允许开展不能收费的临床研究。
2018年全国两会上，一位心急的全国人大代表因此提出了一份“快速推进细胞免疫治疗临床转化应用”的建议。
2018年9月，国家卫健委给出的答复表示，将借鉴干细胞临床研究的备案制管理经验，对由医疗机构自行研发制备并在本医疗机构内开展的体细胞治疗进行管理。同时，充分吸纳相关专家的意见，对按照药品生产的体细胞制剂依照原国家食品药品监管总局2017年发布的《细胞制品研究与评价技术指导原则（试行）》申请临床试验和上市许可。
医疗业内将这种体细胞治疗管理模式称为“双轨制”。征求意见稿的发布，基本上延续了卫健委去年答复全国人大代表的管理思路，基本确立了这种模式。
所谓“双轨制”是指，对由医疗机构自行研发制备并在本医疗机构内开展的体细胞治疗进行按医疗技术来管理，对企业主导参与研发生产的细胞制剂按照药品审评审批规则，由药监部门管理。
免疫细胞治疗究竟应按医疗技术由国家卫生行政部门管理，还是按药品由国家药监部门管理，是此前多年最大的争议。按照中国的医疗监管体系，药品审批是药监部门的职责，医疗技术则归属卫生健康部门监管。
魏则西事件发酵之时，上海第二军医大学一位专家向南都记者表示，一项技术的实施往往仰赖于一种制品的生产。在美国和欧洲，细胞免疫治疗技术由负责药品监管架框的美国食品药品管理局（FD A ）来负责监管。而中山大学肿瘤防治中心副院长曾木圣教授则认为，每一个人的细胞制品不一样，不像药品可以在工厂大规模生产，细胞产品的制备环境非常局限，应探索按照技术去规范。
马洁的观点是，“从细胞治疗的过程来看，细胞治疗和传统的药品以及医疗技术都有相关性，它兼具了药品和医疗技术的属性”。
体细胞治疗用到的细胞需要从人体内提取出来，随后要在一个特殊的场地生产和制备。这个加工和生产的过程和制药过程的要求是一致的，即应该符合生产质量管理规范（G MP）的要求。
但和传统化学药物不一样的是“制药”的原料。化药的源头是可以标准化、规模化生产的原料药，而细胞治疗的源头是个体化的细胞，每个患者的状况并不一样，因此，在源头上，细胞制备有不可控的一面。
另外，和药物使用不同的是，在使用细胞治疗时，医生有更多的决策权。从这个角度看，细胞治疗又有十分明显的医疗技术的特点。
细胞治疗这种复杂的“跨界”特点，一度让管理者生出了一种困惑和犹豫，到底是由药监部门来管理，还是由负责医政管理的卫生部门来管理。在历史上，其监管职权也数易其手，摇摆不定。
在上个世纪90年代，人体细胞制剂按照“药政法规”来监管，当时药政管理局是原卫生部的下属机构。2003年，“国家食品药品监督管理局”成立后，接过了细胞治疗的管理，也制定了《人体细胞治疗研究和制剂质量控制技术指导原则》。2005年原国家食药监局的一场人事地震后，不再对这一领域进行监管。
直到2009年3月，原卫生部发布《医疗技术临床应用管理办法》，将自体免疫细胞治疗技术（或称细胞免疫疗法）列为首批允许临床应用的第三类医疗技术。即安全性、有效性尚需临床研究进一步验证，属于严格控制管理的医疗技术，并规定由卫生部门进行准入审批。
但是，到了2015年，机构改革后的原国家卫计委又取消第三类医疗技术临床应用准入审批，并发布了《限制临床应用的医疗技术（2015版）》，未列入其中的自体免疫细胞（T细胞、N K细胞）治疗技术，根据要求“要按照临床研究的相关规定执行”，也就是说，细胞治疗只能做临床研究，不能进入临床应用。
但实际上，“不能进入临床应用”的要求并未管住市场上的蠢蠢欲动，到了魏则西事件爆发的2016年，问题暴露出来了。
3.患者能尝试体细胞治疗了？
有机会进入临床应用并收费治疗
值得注意的是，从《体细胞治疗临床研究和转化应用管理办法（试行）》的文件名称就可以发现，这次的征求意见稿有一个明显的变化是，体细胞治疗不再仅限于临床研究，而是将同步开启医院开展体细胞治疗项目转化应用的通道。
相较于2015年时“按照临床研究的相关规定执行”的要求，对于患者而言，想要在中国的医疗机构中尝试体细胞治疗，这无疑是新增了一条“车道”。
根据征求意见稿，体细胞治疗临床研究项目如果要申请进入转化应用阶段，需要在临床研究中取得体细胞治疗安全性、有效性等证据的基础，进而总结形成对某种疾病（适应症）的治疗方案和技术标准，通过医院自身的转化应用评估审查和伦理审查，并具有完善的体细胞治疗转化应用持续评估方案。
满足这三点的临床研究项目，在备案材料提交到省级和国家卫健委，经过形式审核和专家委员会评估之后，才可以进入转化应用，并要求向社会公示。
“转化应用”意味着医疗机构可以收费。
国家卫健委对征求意见稿的官方解读中明确表示，转入临床应用后，可以由申请备案的医疗机构按照国家发展改革委等4部门《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》的要求，向当地省级价格主管部门提出收费申请。
这就是“双轨制”管理模式：
在一条轨道上，细胞治疗制品可以通过药监局备案的临床试验，获得临床安全性和有效性的数据之后，申请上市，进入医药市场；
在另一条轨道上，按照医疗技术的管理，符合条件的医院完成在院内进行的临床研究或者联合多家医院共同完成多中心临床研究，并获得了临床安全有效的数据后，也可以向卫生健康部门申请在本院内部转化应用。
在中国医疗圈的语境里，临床试验特指由制药企业发起，计划申报药品的注册类试验，由国家药监局审批，完全按照药品临床试验各项准则进行的人体研究；还有一类人体研究则由医院和科研机构主导，属于研究类临床试验，只需要获得医院伦理委员会的审查即可进行，被称为研究者发起的临床研究。
以当下最受医疗界关注的细胞治疗技术C A R - T为例，在国际临床试验登记网站C linicalT rials.gov中，有237个临床试验登记来自中国。但仅有10多个C A R - T细胞制剂产品向国家药监局提交临床试验申请。可见，在国内研究者发起的临床研究数量大于药物临床试验。
患者组织淋巴瘤之家的创始人顾洪飞告诉南都记者，国内淋巴瘤患者接受的C A R - T治疗大部分也都不是注册性临床试验，而是医院备案后开展的临床研究和治疗。
体细胞治疗
适用对象：仅限于由医疗机构研发、制备并在本医疗机构内开展的体细胞治疗临床研究和转化应用。
管理“双轨制”：对由医疗机构自行研发制备并在本医疗机构内开展的体细胞治疗进行按医疗技术来管理；对企业主导参与研发生产的细胞制剂按照药品审评审批规则，由药监部门管理。
利好
对患者来说，“是一个非常利好的消息”
双轨制管理模式的确立，“对患者来说，是一个非常利好的消息”，临床医生马洁认为，药物审评审批是一个非常漫长的过程，如果能够按照医疗技术来管理，有一个转化应用的通道，可以让癌症患者更快地在国内用上细胞免疫治疗技术。
不过，后者的转化应用仅限于“在开展临床研究的医疗机构进入转化应用”；它不同于药品，只要有了市场准入，就可以更快速度进入广阔的医疗市场。
这也是日本等国家选择“双轨制”的原因—可以在药品监管部门按照药品申报，同时也允许按照医疗技术在临床进行研究和应用。
2018年9月，中国台湾地区也开放了包括癌症自体免疫细胞治疗等6项疗法：允许血癌或癌症1- 3期经标准治疗无效的患者，在医师和主管机关的把关下，提前使用临床2期的新兴医疗技术。
在此前，台湾地区也只有极少数参与临床试验的病人，或经台湾地区卫生部门核准适用“恩慈条款”的病患，才能有条件使用癌症免疫细胞疗法。台湾的媒体报道，一部分病友听信打免疫细胞疗法旗号的偏方、诊所和生技公司的技术，或听信医疗中介推销，花大钱去乌克兰、日本打干细胞，既延误病情，又求助无门。
大陆患者也面临着类似的未被满足的临床需求，一些患者选择出国赴日本治疗。
另一方面，国内一些机构也存在打着临床研究的旗号，实际上收费做临床应用的违规现象，其中不乏企业的身影。
中国裁判文书网案例显示，2017年11月，苏州佰通生物科技有限公司（下称“佰通生物”）给一名急性淋巴细胞白血病患者输入了另外一种癌症免疫治疗C A R -N K疗法，报价35万元左右，后患者死亡，而这家公司并不具备医疗资质。江苏省苏州市中级人民法院认定，虽然难以证明输入C A R - N K直接导致患者死亡，但佰通生物对患者的死亡存在过错，应承担赔偿责任。
此外，去年9月14日，国内第一起免疫细胞疗法C A R - T医疗纠纷诉讼在江苏省徐州市开庭审理。江苏省盐城市的王志慧在身患淋巴瘤后参与了徐州医科大学附属医院的C A R -T临床试验，两周后，病情恶化，告别人世。其妻子卞秀芳将医院告上法院，并要求131万元的赔偿。
在这起案件中，作为临床试验的C A R - T疗法本身并不会收取参与试验患者的费用，但刨除C A R - T疗法本身的治疗成本，剩余的检查、化疗等费用也是一笔不小的开销。
对此，一位参与政策制定的专家表示，以前开展体细胞的临床研究只需要院内批准就可以了，征求意见稿“相当于是把临床研究也管理起来了，不是谁都可以做”，需要到国家卫健委备案。
对药品研发而言，“毕竟是迈出了一步”
然而，有一些业内人士有一种担忧，医疗机构转化应用通道的开辟，是否可能会影响药品研发的积极性，毕竟药品研发投入巨大，如果医院自己研发制备的细胞已经占领了大医院的市场，企业投入巨资的产品的市场空间会不会被挤占。
一位了解卫健委政策制定过程的人士表示，在政策制定过程中，和国家药监局协调的过程中也考虑到了这个问题。他用了“错位发展”来形容两条通道的区别—国家卫健委对细胞治疗转化应用项目会进行目录管理，与产业化前景明显的细胞治疗产品会错位发展。由企业主导研发的体细胞治疗产品应当按照药品管理的规定，向药监部门申报注册上市。
“动态目录的管理，应该说是一种探索。”这位人士亦表示，临床需求和产业发展如何取得平衡，互不影响，在探索过程中还需要不断完善。据南都记者了解，目前绝大部分医院在制备细胞的环节往往会有合作方，有一些合作方是研究所，有一些是制药企业，有一些甚至会和几个合作方同时合作，只有少数医疗机构拥有自己的制备实验室。
因而，实际情况可能是，在现有情况下，能够满足征求意见稿要求的医疗机构、临床研究可能很少，要真正走到临床应用也还有很长一段路。这份征求意见稿在制定过程中，参考了同样采用备案制的干细胞的管理，但目前能做干细胞临床研究的医院也只有100多家。
医疗机构主导、同企业各方合作的临床研究是否也可以进入转化应用的通道？中国医学科学院基础医学研究所、北京协和医学院基础医学院教授胡晓年认为，从目前的征求意见稿看，这类研究并不在拟许可的范围内，未来也许会有专门的规定，“目前的步子可能看起来迈得有点小，但毕竟是迈出了一步”，他说。
采写：
南都记者吴斌发自北京
作者：吴斌
