《健康保险管理办法》首次“大修”
明确基因检测资料不能作为核保条件
如今，健康保险已成为增长最快、最受市场关注的险种之一，也是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分。数据显示，2019年前三季度，我国健康险保费收入5677亿元，同比增长31%，占人身保险市场的22%。
经过多年发展，健康保险产品结构、服务内涵、保障人群都发生了巨大变化，为强化监管，满足公众对健康保障的需求，新修订的《健康保险管理办法》（以下简称新《办法》）将于2019年12月1日起施行，这是其自2006年发布以来的首次大修。新《办法》将医疗意外险纳入健康保险范畴，明令禁止非法搜集基因检测资料，允许对长期健康险费率进行调整等。
医疗意外险首次纳入健康保险范畴
与2006年的《健康保险管理办法》相比，新《办法》的条款从53条扩展至72条，并提出“本办法所称健康保险，是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等”。
“医疗意外险”首次被列入健康保险范畴，值得注意的是，医疗意外保险是一个完整名称，不属于“意外保险”，而是健康保险的组成部分。银保监会表示，由于个体差异性、疾病的复杂性以及医疗技术的局限性等，同样的医疗行为对不同病人可能有不同的医疗结果，“行为”与“结果或者目的”不具有一一对应性。因此，在医疗领域，“医疗意外”是一个约定俗成的词，主要是指医疗行为没有达到理想的治疗效果并造成损害。这种损害有预见可能，但医疗机构和医护人员并无责任。加强医疗意外损害保障是医疗领域普遍关注的问题，对保护患者利益、减少医疗纠纷具有重要意义。
对于业内争议较大的基因检测问题，《办法》也明确规定，“保险公司不得以被保险人家族遗传病史之外的遗传信息、基因检测资料作为核保条件”。
目前基因检测主要包括两类，一是价格较低的先天性基因检测，部分保险公司将其纳入获客成本，以促进投保率；二是后天基因检测，价格较为昂贵，并不被允许用于风险控制。“虽然遗传信息、基因信息不作为核保的条件，但不意味着保险公司在数据方面没有空间，恰恰相反，保险公司可以利用已有的医疗、医保数据做为核保依据，以降低风险等。”国务院发展研究中心金融研究所保险研究室副主任朱俊生说。
长期健康保险可进行费率调整
长期健康保险是指保险期限超过一年或保险期限虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。新《办法》规定，保险公司可在保险产品中约定对长期健康保险产品进行费率调整，并注明费率调整的触发条件。而旧《办法》规定，仅有短期健康险产品可进行费率调整。
“在发达的保险市场，健康险尤其是医疗险是保险市场的重中之重。目前，我国健康保险市场的主体是疾病保险产品，其保费占比超65%。”中国保险行业协会健康险专委会主任委员、平安健康险董事长兼CEO杨铮告诉科技日报记者。他说，从客户保障和需求而言，疾病保险存在一定局限性，其一次性给付保险金的特征，决定其相对医疗险而言缺乏保障性，同时也导致其保费高昂。与之相对的，医疗保险按实际支出的医疗费用承担保险责任，可以相对低廉的价格提供高额保障，是公众最关注也最需要的健康保险险种。由于缺乏费率调整政策的支持，保险公司在设计开发医疗保险时，只能开发一年期或期限非常有限，如六年内的医疗保险产品，用停售老产品升级新产品的模式应对未来的医疗通胀、医疗技术进步导致的医疗费用高企。“这一点也是消费者对医疗保险产品最大的疑虑，他们担心保险公司随意停售保险产品导致其未来无法获得必要的医疗保障。因此，保险期限和保险费用的相互制约，成了此前医疗保险产品发展的桎梏。”
杨铮表示，长期健康保险的费率可调整的保证，使续保产品形态与国际健康保险接轨，给经营长期健康保险的保险公司提供了应对长期医疗通胀等赔付风险的制度保障，也从根本上解决了保险公司先前不敢尝试开发长期产品的问题，推动了健康险产品向多元化发展，解决短期险扎堆，同质化等问题，并为消费者提供了灵活的长期医疗健康保障。
南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来也认为，长期健康险费率调整非常有意义，为将来风险管控起到作用。假如长期健康险费率保持固定，在面对人口老龄或医疗、医保体制变化等系统性风险性下，保险公司所承受的压力太大，有了相应的调节机制，能对未来的经营予以缓和。在考虑到经营管理成本增加的前提下，允许费率调整，大概率是调高费率。但在经营成本降低情况下，如何让客户有所反馈？“将来是否能在健康保险产品上搭配分红制度，这可能是下一步需要考虑和在政策上予以突破的。”朱铭来说。
允许健康管理比例和费用提升
新《办法》规定，保险公司可将健康保险产品与健康管理服务相结合，提供健康风险评估和干预、疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失。而健康保险产品提供健康管理服务，其分摊的成本不得超过净保险费的20%，超出以上限额的服务，应当单独定价，在合同中明示健康管理服务价格。
杨铮说，新《办法》新增的大量篇幅主要集中在“健康管理服务和合作”上，表示进一步放开健康管理的比例限制，将健康管理费用在定价中的占比由支出类10%和咨询类2%统一提升到了20%。这将鼓励保险公司将健康保险产品与健康管理服务相结合，加重保险产品中健康服务的作用，鼓励提供更优质的就医、咨询等医疗辅助服务，并协助公司有效管理健康风险，建立健康大生态环境；从客户层面来说，可引导客户主动关注自身健康，并通过多种手段提升个体健康水平；从行业层面，可降低健康险公司赔付风险；从社会层面，可提升社会整体健康水平，减轻公共医疗健康体系负担，并辅助医疗卫生管理部门在一定程度上缓解就医难等社会问题。
“健康管理是一项非常重要的内容。”朱铭来说，目前社保扮演医疗费用的主要保障职能，但中等收入以上人群，更看重包括健康管理、慢病预防、健康锻炼等健康服务。前些年，保险依靠给付、赔偿来实现补偿功能，实现价值；但在未来，将逐渐开始“双轮驱动”，一是补偿赔付职能，二是健康服务。“健康服务将在健康保险发展中扮演越来越重要的角色”，甚至可以打造单独产品，譬如家庭医生服务等场景。
